Que faire lors d'un refus de prise en charge et d'indemnisation de la part de l'assurance de prêt immobilier ?

Rechercher l’origine du problème avec l’assureur : des causes de refus d’indemnisation multiples

Avant de vous lancer dans des procédures juridiques ou dans une démarche de contestation, la première des choses à faire est de comprendre les raisons pour lesquelles l’assureur refuse l’indemnisation. Plusieurs motifs peuvent expliquer ce refus de prise en charge de l’assurance de prêt immobilier :

• des exclusions de garantie génériques qui invalident la prise en charge du sinistre en question. Ce sont des situations exceptionnelles, prévues dans les termes du contrat, qui prévoient une inapplication de la garantie souscrite ;
• des exclusions de garantie liées spécifiquement à l’emprunteur du fait notamment de ses antécédents de santé, de sa profession (métier à risque) ou de ses activités exercées (sports à risque) ;
• une fausse déclaration de l’assuré ou une omission de déclaration (maladie ou traitement médical non-déclaré sur le questionnaire de santé par exemple) : il peut s’agir d’une erreur volontaire ou involontaire ;
• un délai de carence non-atteint : lorsqu’un sinistre survient trop tôt après la conclusion du contrat, certaines garanties peuvent ne pas être encore applicables et l’indemnisation est alors exclue ;
• un délai de franchise : pour la prise en charge de certains sinistres, une période minimale doit s’écouler avant l'activation de la garantie. C’est par exemple le cas d’un arrêt de travail pour lequel la garantie ITT (incapacité de travail temporaire) et donc l’indemnisation ne s’activent le plus souvent qu’à partir de 90 jours après la déclaration du sinistre. L’assuré doit alors honorer ses échéances de remboursement jusqu’à l’atteinte de ce délai ;
• des critères de garantie qui ne sont pas ou plus remplis : par exemple une incapacité qui n’atteint pas 33 % (pour une IPP) ou 66 % (pour une IPT) lors de l’évaluation par le médecin conseil. Il peut également s’agir d’une limite d’âge prévue spécifiquement dans une garantie (65 ans pour l’ITT) ou encore une incapacité de travail concernant le métier particulier de l’assuré mais pas l’exercice d’une autre profession ;
• un sinistre se produisant alors que l’assuré n’est pas à jour de ses cotisations : l’assurance de prêt est alors en droit de refuser l’indemnisation ;
• un sinistre déclaré en dehors des délais légaux autorisés ;
• une mauvaise interprétation du sinistre par rapport aux clauses du contrat qui peut émaner tant de l’assuré que de l’assureur.

Avant toute démarche, vérifiez donc si vous vous trouvez dans l’une de ces situations. Référez-vous aux conditions de votre contrat afin d’apprécier si oui ou non vous êtes dans votre bon droit d’entamer une action de contestation. Le cas échéant, une procédure particulière est alors à respecter.

Les étapes à suivre en cas de litige ou de refus d'indemnisation

Pour contester un refus d’indemnisation de l’assurance de prêt immobilier, il faut en premier lieu se rapprocher de l’assureur afin d’entamer une conciliation à l’amiable

Prendre contact avec le service client de l'assurance

Après la souscription d'une assurance de prêt immobilier, il arrive qu'un désaccord survienne entre l'assureur et l'assuré sur la couverture effective des garanties incluses dans le contrat. Il s'agit généralement d'une divergence dans l'interprétation des conditions d'exécution du contrat, aboutissant à un refus d'indemnisation de la part de l'assureur.

Comme énumérées précédemment, les causes de refus de prise en charge relèvent le plus souvent :

• des conditions particulières ;
• des exclusions de garantie. Les exclusions de garantie désignent toutes les conditions qui pourraient empêcher votre indemnisation.

Lorsque votre interprétation des clauses du contrat diffère de celle de l’assureur, vous devez commencer par joindre le service de l'organisme d'assurance de prêt immobilier en charge de traiter les réclamations émises par les assurés.

Toutes les compagnies d'assurances disposent d'un tel service, parfois appelé service litiges/réclamations. Les différents moyens de le joindre (numéros de téléphone, adresse électronique…) sont en principe renseignés sur le site internet de l'assureur. Un formulaire de réclamation est bien souvent disponible en ligne pour émettre directement vos éléments de contestation.

Vous pouvez également apporter des preuves du litige subi, par lettre recommandée avec accusé de réception afin de garder la trace avant que le délai de prescription de deux ans ne soit passé. L’assureur dispose alors d’un délai de 2 mois pour vous répondre. Vous avez aussi la possibilité de contacter directement votre conseiller dédié ou le directeur de l’agence par téléphone ou par mail pour tenter d’accélérer la procédure.

Solliciter le médiateur

Si un accord n'est pas trouvé au terme de cette première prise de contact et si la compagnie d'assurance n'en prend pas elle-même l'initiative, il vous appartient de solliciter une médiation. Le médiateur, autorité indépendante vis-à-vis de la société d'assurance, est en principe mentionné dans votre contrat (généralement dans la notice d'information ou au titre des conditions générales). Il ne peut être sollicité que si les tentatives de conciliation avec l’assureur ont échoué.

Il convient alors de lui envoyer, de préférence par recommandé avec accusé de réception, un dossier contenant le nom de votre assureur, le numéro de votre police d'assurance-crédit et un résumé des raisons du litige.

Le médiateur n’étant pas informé préalablement du litige, il convient d’être particulièrement exhaustif et précis dans les éléments transmis (courriers de l’assureur, échanges numériques, offre de prêt immobilier, fiche d’informations du contrat d’assurance, etc.).

Le médiateur dispose d’un délai de trois mois pour rendre son avis et proposer une solution à chacune des parties par mail ou par courrier. Pour solliciter le médiateur en lui adressant un courrier, l’adresse à retenir est la suivante :

La médiation de l’Assurance

TSA 50110

75441 Paris Cedex 09

Saisir la justice comme dernier recours

En cas d'échec de la tentative de médiation, il vous appartiendra de saisir la justice de votre litige. Il est alors conseillé de se rapprocher d'un avocat (de préférence en droit des assurances) ou d'une association de consommateurs.

Attention : en matière d'assurance, les actions en justice sont prescrites au terme d'un délai de deux ans à compter de l'événement à l'origine du litige (par exemple, le refus de garantie de l'assureur). Le tribunal compétent pour juger le litige dépend ainsi du montant du préjudice subi.

Il est possible d'écrire en parallèle à l'ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution). Celle-ci n'a pas vocation à régler les litiges, mais pourra vous renseigner sur la réglementation et les pratiques liées au secteur de l'assurance. Elle pourra notamment vous informer sur les éventuelles jurisprudences pouvant se rapporter au litige qui vous oppose à l’assureur.

Modèle de lettre pour contester le refus d’indemnisation de l’assurance emprunteur

Voici un modèle de lettre de contestation d’un refus de prise en charge d’assurance de prêt immobilier pouvant être envoyé à votre assureur. Pensez à bien adapter la lettre en fonction de votre cas spécifique.

Nom, Prénom de l’assuré                                           Nom de l’assureur Adresse de l’assuré                                                        Service réclamation Téléphone de l’assuré                                                  Adresse de l’assureur Email de l’assuré    Objet : Contestation de refus d’indemnisation de l’assurance de prêt immobilier suite à (Objet du sinistre) Référence du contrat d’assurance emprunteur Numéro de dossier ou référence du sinistre                                                              Fait à (Lieu) le (Date)     Madame, Monsieur,     Je soussigné (nom de l’assuré) accuse réception de votre lettre de refus d’indemnisation en date du (date de la lettre de refus) concernant la demande de prise en charge du sinistre mentionné dans mon courrier du (date du courrier de demande de prise en charge). Selon les termes de ce courrier, le refus d’indemnisation serait motivé par (motif du refus de prise en charge).   Après une relecture attentive des conditions générales et particulières du contrat, je conteste cette décision de refus pour le motif suivant (choisir le motif correspondant et l’explication de la contestation parmi les raisons ci-après) :   -       l’exclusion de garantie mentionnée en raison de (indiquer le motif du refus) n’est pas applicable dans ma situation. (Détailler pourquoi : par exemple une exclusion pour un sport à risque pratiqué, non explicitement mentionnée dans le contrat ou encore un motif médical invoqué invalidé par un bilan de santé, etc.) ;   -       le refus d’indemnisation en raison du délai de carence (ou du délai de franchise) n’est pas recevable en l’espèce car “le sinistre s’est produit (indiquer la date) donc après l’expiration du délai de carence” ou “mon arrêt de travail a dépassé le délai de franchise” ouvrant donc droit à l’indemnisation ;   -       le taux d’invalidité constaté par votre médecin-conseil pour l’activation de la garantie invalidité (IPP ou IPT) ne correspond pas à la contre expertise réalisée par mon médecin-conseil (voir l’avis médical ci-joint), qui lui, confirme mon éligibilité à la prise en charge (taux d’invalidité de X %) ;   -       tout autre motif de refus de prise en charge contestable au regard des conditions du contrat (déclaration de sinistre reçue hors délai par exemple).   En conséquence, je vous prie de bien vouloir réexaminer ma demande de prise en charge au regard de ces éléments et des justificatifs ci-joints. En attente d’une réponse motivée de votre part dans les meilleurs délais, je me tiens à disposition pour toute demande de renseignements complémentaires.   À défaut d’un accord amiable, je serais contraint de faire appel au médiateur des assurances ou d’engager les poursuites judiciaires appropriées pour faire valoir mes droits.   Je vous prie d’agréer Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.                                                                                         Signature