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Les remboursements de la mutuelle santé

L'essentiel en quelques mots

Il est communément admis que la France dispose d’un des systèmes de santé les plus avantageux au monde. Si la Sécurité sociale intervient dans le remboursement de la grande majorité des actes médicaux, la souscription d’une mutuelle santé est nécessaire si vous souhaitez une couverture optimale, notamment lors de la consultation de certains praticiens hors parcours de soins coordonnés.

Depuis quelques années, la Sécurité sociale et les mutuelles santé sont amenées à collaborer étroitement, principalement pour assurer un meilleur suivi des remboursements. Les complémentaires santé basent d’ailleurs généralement leurs modalités de remboursement sur une grille tarifaire commune à l’Assurance maladie. Toutefois, d’autres moyens d’indemnisation, parfois plus avantageux, existent. 

Souscrire une mutuelle santé demande donc une attention particulière et vous avez tout intérêt à identifier avec précision les postes de soins propres à vos besoins de santé.

Quels sont les remboursements de la Sécurité Sociale ?

Tout d’abord, il convient de revenir sur le fonctionnement de la Sécurité sociale en matière de remboursement. Lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous êtes indemnisé sur 2 niveaux :

Afin d’avoir le droit au remboursement de la Sécurité sociale, vous devez présenter votre carte Vitale auprès du praticien que vous consultez. Vous êtes ainsi automatiquement remboursé et n’avez pas de démarche à effectuer ultérieurement. Si toutefois vous n’êtes pas en mesure de présenter votre carte, le praticien vous remet alors une feuille de soins qu’il faut transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie pour avoir droit au remboursement d’une partie de vos frais médicaux.

Il est également bon de rappeler que les prix des consultations et la base de remboursement dépendent du professionnel de santé sollicité. La consultation d’un spécialiste (ophtalmologiste, podologue, etc.) est généralement plus chère que celle d’un médecin généraliste. 

De plus, sachez que la tarification dépend aussi de votre respect ou non du parcours de soins coordonnés. Mis en place en 2004, il a pour but de simplifier et d'harmoniser au mieux votre suivi médical. Vous devez choisir un médecin traitant qui devient votre référent en matière de parcours de soins. C’est lui qui vous oriente auprès des spécialistes que vous êtes amenés à consulter selon vos soucis de santé. En cas de non-respect de ce parcours de soins coordonnés, le montant remboursé par la Sécurité sociale diminue.

Enfin, on peut évoquer le cas des médecins conventionnés dont les tarifs et conditions de remboursement diffèrent selon le secteur d’activité. Parmi eux, on distingue :

Il existe également des médecins dits non conventionnés qui sont eux aussi libres de fixer les montants qu’ils souhaitent. Toutefois, l’Assurance Maladie se base ses remboursements sur un tarif très inférieur à ceux conventionnés pour les secteurs 1 et 2. 

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Bon à savoir

Il existe un montant symbolique qui revient à votre charge lors de la grande majorité des consultations et interventions médicales : la participation forfaitaire. D’une valeur de 1 euro, elle a pour objectif de contribuer à préserver notre système de santé. Il est à noter que la participation forfaitaire est plafonnée à 50 euros par personne et par année civile.

Calcul du remboursement de la mutuelle santé

Comprendre le fonctionnement du remboursement d’une mutuelle santé n’est pas forcément évident. En faisant le choix de souscrire une complémentaire santé, vous bénéficiez d’un complément au premier remboursement pratiqué par la Sécurité sociale. Selon les termes de votre contrat, ce montant peut être plus ou moins important, jusqu’à rembourser totalement votre éventuel reste à charge.

Pour y voir plus clair, prenons l’exemple d’une consultation chez votre médecin généraliste :

Prise en charge d'une consultation chez un généraliste
Tarif de la consultation 23 €
Tarif de convention (ou base de remboursement) 
23 € 
Taux de remboursement
70 % 
Remboursement de la Sécurité sociale 
16,10 € (soit 70 % de 23 €) 
Ticket modérateur 
6,90 €

Ici, votre ticket modérateur (montant restant à votre charge suite à l’intervention de la Sécurité sociale basée sur le tarif de convention) est donc de 6,90 euros. C’est donc à votre mutuelle qui se charge de son remboursement. Le tarif de consultation étant le même que le tarif de convention, vous n’avez dans le cas présent aucun reste à charge.

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Bon à savoir

Ici, la Sécurité sociale ne vous rembourse en réalité que 15,10 euros. En effet, il faut inclure la participation forfaitaire de 1 euro, qui est exclusivement à votre charge. Cet euro symbolique ne peut pas être indemnisé par votre mutuelle santé et est déduit automatiquement par la Sécurité sociale lors de son remboursement.

Il est à noter que dans la plupart des cas, vous n’avez aucune démarche à effectuer. Aujourd’hui, la prise en charge du ticket modérateur est assurée par télétransmission. Ainsi, la Sécurité sociale transmet automatiquement le montant à rembourser auprès de votre mutuelle, ce qui contribue grandement à fluidifier le processus et les délais de traitement.

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Bon à savoir

Votre mutuelle santé peut vous fournir une carte de tiers payant. Elle vous permet d’être dispensé d’avances de frais lors de la majorité des consultations médicales.

Quel est le délai de remboursement d’une complémentaire santé ?

Globalement, les délais de traitement en matière de remboursement ont fortement réduit depuis ces dernières années. La mise en place du dispositif de télétransmission y est pour beaucoup. Il permet un meilleur suivi des remboursements dans votre parcours de soins grâce à l’automatisation des démarches d’indemnisation entre la Sécurité sociale et votre complémentaire santé

À titre d’exemple, on estime à moins d’une semaine le temps nécessaire à votre mutuelle pour procéder à votre remboursement suite à l’intervention de la Sécurité sociale pour les consultations les plus classiques (médecin généraliste, spécialiste, etc.). Ce délai peut s’avérer plus long auprès de certains praticiens, tout comme il peut vous être demandé d’effectuer quelques démarches supplémentaires. C’est généralement le cas pour les demandes de soins les plus chères, à l’image des soins optiques et dentaires.

Il n’est pas rare qu’un opticien prenne contact avec votre mutuelle lorsque vous avez besoin de lunettes ou de lentilles. Il s’assure du montant pris en charge par votre complémentaire après lui avoir transmis un devis avant de valider l’opération.

Au niveau des remboursements, vous êtes alors confronté à deux options :

Dans ce deuxième cas, comptez généralement entre 1 et 2 semaines pour recevoir l’indemnisation de votre complémentaire santé.

Le procédé est sensiblement le même lorsque vous consultez un dentiste. S’il ne prend pas contact avec votre mutuelle au préalable, il est libre d’appliquer ou non la politique de tiers payant au sein de son cabinet. Dans le cas de figure où vous avez à avancer les frais, le praticien vous remet une facture en plus de la feuille de soins, qui sont à transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie. 

Une fois encore, la Sécurité sociale entre en contact avec votre complémentaire santé qui procède ensuite au traitement de votre demande de remboursement. Ici aussi, il faut compter environ une dizaine de jours pour percevoir votre indemnisation.

Remboursements de la mutuelle santé : comment ça marche ?

Il existe différents types de remboursements sur lesquels peut s’appuyer votre mutuelle santé. Ils s’expriment la plupart du temps en pourcentage, mais peuvent aussi prendre la forme de forfaits ou de frais réels.

Remboursement sur la base du tarif de convention

Ce mode de prise en charge s’effectue sur la base du taux de remboursement que vous avez souscrit auprès de la mutuelle. Généralement compris entre 100 et 300 % du tarif de convention, il couvre des frais plus ou moins importants selon le type de consultation.

Pour faire simple, souscrire un taux de remboursement de 100 % sur la base du tarif de convention signifie que la prise en charge totale de vos frais médicaux (Sécurité sociale + mutuelle) ne peut excéder 100 % dudit tarif de convention. Dans le cas présent, votre mutuelle est en mesure de couvrir le ticket modérateur, mais aucun frais supplémentaire de type dépassement d’honoraires.

En résumé, plus le taux de remboursement souscrit est élevé et au mieux vous êtes couvert. C’est notamment le cas lorsque le prix de la consultation est supérieur au tarif conventionnel.

Exemples de prise en charge
Prix de la consultation Tarif de convention Taux de remboursement souscrit Plafond de la prise en charge totale Reste à charge
50 €
23 €
100 %
23 €
27 €
50 € 
23 €
200 %
46 €
4 €
50 € 
23 €
300 %
69 €
0 €

Le reste à charge est le montant qu’il vous reste à payer suite à l’intervention de la Sécurité sociale et de votre mutuelle.

Remboursement sur la base du PMSS

Le PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) est recalculé chaque année. Évalué à 3 428 euros en 2021, il s’agit de la base sur laquelle est calculé le pourcentage que vous avez souscrit auprès de votre mutuelle.

Ainsi, si vous avez souscrit un remboursement de vos soins dentaires à 15 % du PMSS, vous pouvez être indemnisé jusqu’à hauteur de 514,20 euros (soit 15 % de 3 428 euros) suite à l’intervention de votre praticien.

Remboursement sur la base d’un forfait

Lorsque les bases de remboursement sur lesquelles se base votre mutuelle sont trop faibles, elle peut vous proposer une indemnisation dite au forfait. C’est souvent le cas sur les postes de soins les plus onéreux ou ceux qui ne sont pas ou très peu remboursés par la Sécurité sociale.

Le fonctionnement au forfait est très simple, puisque votre complémentaire santé indique le montant qu’elle vous rembourse directement pour chaque type d’intervention. Il ne s’agit donc pas d’une indemnisation basée sur un pourcentage mais bel et bien fixée sur un montant réel. Ce montant dépend des termes de votre contrat, raison pour laquelle vous devez vous montrer particulièrement attentif au moment de souscrire votre mutuelle.

Remboursement sur la base de frais réels

Ici encore, le fonctionnement du remboursement aux frais réels est on ne peut plus simple. Votre mutuelle s’engage à vous couvrir à la hauteur des frais engagés, peu importe le montant.

Exemples remboursement aux frais réels
Coût de l'intervention médicale Montant remboursé par la Sécurité sociale Frais engagés à votre charge Montant remboursé par votre mutuelle
350 €
-
350 €
350 €
500 €
80 €
420 €
420 €

Ce contrat, très avantageux, a un prix. Il s’agit généralement de la formule haut de gamme proposée par les complémentaires santé, formule qui implique des frais de cotisation particulièrement onéreux.

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Bon à savoir

Votre mutuelle n’est pas autorisée à prendre en charge la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro qui vous incombe.

Les différents remboursements

Selon le praticien que vous consultez et les postes de soins concernés, les modalités de prise en charge et de remboursement ne sont pas les mêmes. Il est très important pour vous d’avoir une idée des pratiques sur les interventions les plus courantes afin de trouver la mutuelle santé qui vous convient au mieux.

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Bon à savoir

Vous pouvez également souscrire une surcomplémentaire santé, qui, comme son nom l’indique, est une couverture qui s’ajoute à votre offre de mutuelle de base. En faisant le choix de souscrire une surcomplémentaire, vous minimisez les risques d’avoir à rembourser un reste à charge trop lourd.

Le remboursement en optique

Tout d’abord, il faut distinguer les trois professions spécialistes des soins optiques :

De manière générale, les soins optiques sont très peu remboursés par la Sécurité sociale, d’où l’importance de souscrire une bonne mutuelle santé. Toutefois, depuis le lancement de l’opération  « 100 % santé », vous pouvez avoir accès à des lunettes de vue dont l’achat est totalement pris en charge par l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé.

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Attention

Les lentilles ne sont pas concernées par l’offre "100 % Santé" mais peuvent être remboursées à hauteur de 60 % par l’Assurance maladie sur la base d’un forfait annuel établi à 39,48 euros.

Le remboursement en dentaire

Une consultation chez un chirurgien-dentiste conventionné est facturée au même prix qu’un médecin généraliste, à savoir un tarif de 23 euros pour un taux de remboursement de 70 %. Le prix des éventuelles interventions varie selon leur nature (détartrage, traitement d’une carie, etc.) mais restent prises en charge elles aussi à hauteur de 70 % par l’Assurance maladie. Il est à noter que tout dépassement d’honoraires revient à votre charge ou à celle de votre mutuelle santé.

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Bon à savoir

L’offre "100 % Santé" s’étend également pour les soins dentaires et la prise en charge des bridges, couronnes et dentiers est assurée entièrement par l’Assurance maladie et votre mutuelle.

Le remboursement des appareils auditifs

Le remboursement des appareils auditifs a bien évolué ces dernières années. La mise en place du panier “100 % santé” tend à les rendre plus accessibles par tous grâce à une prise en charge intégrale de l’Assurance Maladie. Hors panier "100 % Santé", le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 60 %, aussi bien pour les soins, les appareils que les accessoires. Le reste à charge est à vos frais, ou pris en charge, tout ou partie, par votre complémentaire santé.

Quels remboursements après une consultation chez un médecin de garde ?

Les remboursements d’un médecin de garde sont effectués par la Sécurité sociale et votre mutuelle au même titre qu’un médecin généraliste. Un taux de 70 % du tarif conventionné est indemnisé par l’Assurance maladie, le reste étant - en intégralité ou en partie - à la charge de votre complémentaire santé selon les termes de votre contrat.

Quels remboursements après une consultation SOS Médecin ?

Le tarif de remboursement SOS médecin par la Sécurité sociale est le même que celui appliqué lors d’une consultation dans le cabinet de votre médecin traitant, c’est-à-dire 70 %. Des frais supplémentaires de déplacement, appelées majorations, sont cependant appliqués lors d’une consultation à domicile. Ils peuvent être pris en charge par l’Assurance Maladie, sous certaines conditions (patient âgé de plus de 80 ans, femmes enceintes de plus de 6 mois, hospitalisation à domicile…).

Quels remboursements après une consultation chez un médecin non conventionné ?

Du côté des remboursements d’un médecin non conventionné, c’est votre mutuelle qui va prendre en charge la majorité des frais. N’étant soumis à aucune réglementation tarifaire, le praticien non conventionné fixe les prix qu’il souhaite en matière de consultation. Dans ce cas de figure, la Sécurité sociale ne base plus son taux de remboursement sur le tarif de convention mais sur un tarif dit d’autorité. Celui-ci étant nettement inférieur, il induit une indemnisation très faible de la part de l’Assurance maladie. 

Quels remboursements après une consultation chez un médecin spécialiste ?

Au niveau des remboursements chez un médecin spécialiste, vous devez tout d’abord savoir que le prix de la consultation est bien souvent beaucoup plus élevé que le prix de convention. Ce dernier constitue toujours la base du taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale, qui est aussi de 70 %. Les dépassements d’honoraires sont aussi relativement fréquents chez les médecins spécialistes, raison pour laquelle la souscription d’une mutuelle santé qui les prend en charge est vivement recommandée.

Quels remboursements après une consultation de médecine douce ?

De manière générale, la Sécurité sociale ne couvre pas les médecines douces - ou alternative - en dehors de ces trois spécialités :

De la même manière que pour l’ensemble des praticiens répondant au parcours de soins coordonnés, vous pouvez attendre un remboursement de l’ordre de 70 % du tarif de convention pratiqué. C’est donc à vous de vous renseigner auprès des complémentaires santé qui prennent en charge le remboursement de la médecine douce dont vous souhaitez bénéficier.

Quels remboursements après une consultation chez un médecin généraliste ?

Pour les remboursements auprès d’un médecin généraliste, la prise en charge dépend de son statut de praticien conventionné (secteur 1 ou 2) ou non. Si l’on part du principe qu’il s’agit d’un médecin généraliste conventionné, vous êtes confronté à deux situations :

Le remboursement des médicaments

Lorsque vous vous rendez en pharmacie avec une ordonnance de votre médecin, le remboursement de vos médicaments dépend de leur nature, et plus particulièrement du SMR (Service Médical Rendu).

Remboursement des médicaments
Catégorie de médicaments Taux de remboursement de la Sécurité Sociale
Médicament irremplaçable pour affections graves et invalidantes
100 %
Médicament à SMR majeur ou important et préparations magistrales
65 %
Médicament à SMR modéré
30 %
Médicament à SMR faible
15 %

Il est à noter qu’à l’image de la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro lors d’une consultation médicale, vous êtes soumis à une franchise médicale de 50 centimes directement prélevée sur le montant remboursé par l’Assurance Maladie.

Quels remboursements après une hospitalisation ou prestation hospitalière ?

La première chose à savoir sur les remboursements des soins suite à une hospitalisation et qu’il existe un forfait hospitalier journalier de 20 euros qui revient à votre charge ou à votre mutuelle en fonction des termes de votre contrat. Vous pouvez toutefois en être exonéré dans certains cas particuliers (femmes enceintes, accidents de travail, etc.).

Concernant à présent les frais d’hospitalisation, ils sont pris en charge à hauteur de 80 % par la Sécurité sociale, laissant les 20 % restants à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé.

Le remboursement des analyses labo

Le remboursement des analyses en laboratoire par la Sécurité sociale dépend principalement des actes effectués.

Remboursement des analyses de laboratoire
Actes de laboratoire Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Actes cotés B (actes de biologie)
60 %

Actes cotés P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques) 

70 %
Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes
70 % 
Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers 
60 % 
Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C 
100 %

Quels remboursements pour les actes d’imagerie médicale ?

Le remboursement des actes d’imagerie médicale, dont les plus courants sont la radiographie, l’échographie et l’IRM (Imagerie à résonance magnétique), est, en règle générale, de 70 % (selon les actes pratiqués). La prise en charge par la mutuelle santé est quant à elle variable, selon les garanties souscrites dans le contrat. Les séances de détatouage au laser, quant à elles, ne sont pas couvertes par l’Assurance Maladie.

Quels remboursements après une téléconsultation médicale ?

Les conditions de remboursement suite à une téléconsultation médicale sont exactement les mêmes que pour une consultation classique. Le montant remboursé varie selon qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou spécialiste répondant ou non au parcours de soins coordonnés. Le taux de remboursement est donc généralement de 70 % du tarif conventionnel.

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