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Le remboursement des médicaments par la mutuelle santé

L'essentiel en quelques mots

Après avoir consulté votre médecin, il est fréquent de vous rendre dans la foulée à la pharmacie muni de votre ordonnance. Selon les médicaments prescrits, le taux de remboursement pratiqué par la Sécurité sociale n’est pas le même (15, 30, 65 voire 100 % dans certains cas particuliers). En effet, ces taux diffèrent en fonction du SMR (Service médical rendu) du médicament qui est établi par une commission au préalable.

Pour compléter cette première indemnisation, il est donc recommandé de souscrire une mutuelle santé qui s'acquitte du montant restant, appelé ticket modérateur. S’il n’existe pas de dépassements d'honoraires en matière de médicaments, les prix étant fixés par l’État, vous pouvez toutefois être soumis à un reste à charge dans le cas où vous refusez l’achat d’un générique au détriment du médicament de référence. 

Souscrire une complémentaire santé dont la prise en charge implique un remboursement supérieur au ticket modérateur peut alors s’avérer intéressant.

Remboursement médicaments
Le remboursement des médicaments par la mutuelle santé

Combien coûtent les médicaments ?

Le prix des médicaments remboursables est fixé par le CEPS (Comité Économique des Produits de Santé), après négociations auprès des laboratoires concernés. Il est défini en fonction de différents critères comme :

Il est important de faire la distinction entre médicaments de référence (ou d’origine) et médicaments génériques. Ces derniers, bien que reconnus comme ayant une efficacité équivalente, peuvent être jusqu’à deux fois moins chers que le traitement original. 

D’un point de vue pratique, il est aujourd’hui plus difficile de reconnaître le prix et le taux de remboursement d’une boîte de médicaments depuis la suppression des vignettes colorées en 2014. Ce n’est qu’après avoir remis votre ordonnance au pharmacien que vous avez la possibilité de les connaître. En effet, ces informations figurent désormais sous la forme d’une facture au dos le l’ordonnance que vous remet le pharmacien après avoir traité votre demande. Celle-ci est appelée « ticket Vitale ».

Comment savoir alors si un médicament est remboursé ? Vous pouvez pour cela vous renseigner au préalable sur le prix et les conditions d’utilisation sur la Base de données publique des médicaments, une interface mise à disposition par un site gouvernemental. Il existe également des applications vous permettant de flasher un code inscrit sur les boîtes de médicaments pour avoir accès à toutes les informations dont vous avez besoin.

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Bon à savoir

Le prix d’un médicament dit "de référence" a tendance à baisser au fil des années pour se rapprocher du tarif des médicaments génériques.

Comment la Sécurité sociale rembourse-t-elle les médicaments ?

La première chose à savoir est que la Sécurité sociale ne prend en charge que les médicaments qui figurent sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. Il est également indispensable qu’ils soient prescrits par l’un des professionnels de santé suivants :

Lors de la prescription sur ordonnance, notez qu’il est impératif que la posologie et la durée totale du traitement soient mentionnées.

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Bon à savoir

Il existe un cas de figure à part réservé aux médicaments dits "d’exception". Particulièrement onéreux et nécessitant une attention accrue au niveau des indications thérapeutiques, ils font l’objet d’une « ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d’exception ».

La notion de SMR (Service Médical Rendu) détermine la hauteur de l’indemnisation à laquelle vous avez droit. Pour l’évaluer, la commission de transparence à la Haute Autorité de Santé (HAS) se base sur les 5 points suivants :

En fonction des résultats de l’évaluation, tout médicament peut être classé dans les catégories suivantes.

Classification et taux de remboursement des médicaments
Classification Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Médicament irremplaçable pour affections graves et invalidantes
100 %
Médicament à SMR majeur ou important et préparations magistrales
65 % 
Médicament à SMR modéré 
30 % 
Médicament à SMR faible 
15 % 

Afin de fixer ces taux de remboursement, la Sécurité sociale se base sur le prix de vente du médicament, dont le tarif est fixé réglementairement. À titre d’exemple, un médicament considéré comme à SMR majeur ou important dont le prix de vente est fixé à 25 euros vous est remboursé à hauteur de 16,25 euros (65 % de 25 euros).

Il est à souligner qu’à l’image de la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro lors d’une consultation médicale, la Sécurité sociale retient un montant de 50 centimes sur votre remboursement : il s’agit de la franchise médicale. Dans l’exemple justement énoncé, vous êtes donc en réalité remboursé 15,75 euros.

Lors d’un remboursement en pharmacie, vous devez présenter votre carte vitale au pharmacien. L’indemnisation des médicaments est réalisée de manière automatique par la Sécurité sociale. Dans le cas où vous n’êtes pas en mesure de la lui fournir, il peut vous remettre une feuille de soins à remettre à votre caisse d’Assurance Maladie ou la transmettre par voie électronique.

Le remboursement des médicaments génériques par la Sécurité sociale

Avant tout, il convient de définir avec exactitude ce qu’est un médicament générique. Fabriqué à partir de la même molécule que le médicament dit de référence et dont le brevet est tombé dans le domaine public, le générique a la même efficacité que l’original mais se distingue principalement par son prix bien plus avantageux.

En outre de l’indemnisation basée sur le taux de remboursement, il existe une autre méthode basée quant à elle sur le TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité). Moins répandue, celle-ci est calculée sur une moyenne des médicaments génériques les moins chers pour une même famille de médicaments.

Pour mieux comprendre, imaginez que vous vous rendiez en pharmacie avec une ordonnance pour un médicament de référence (ou d’origine). Le pharmacien peut alors vous proposer un médicament générique à la place. Si vous l’acceptez, vous êtes remboursé de manière classique, en fonction du taux de remboursement propre à ce médicament. Si vous le refusez et demandez le médicament de référence, le pharmacien se base alors sur le tarif forfaitaire de responsabilité. 

Exemple de remboursement d'un médicament
  Prix de la boite Taux de remboursement Tarif forfaitaire de responsabilité Montant du remboursement Reste à charge 
Médicament de référence
18 €
65 % 
12 € 
7,30 € (7,80 € - 0,50 € de franchise médicale) 
10,70 €

Selon le niveau de couverture souscrit auprès de votre mutuelle santé, celle-ci peut vous rembourser une partie ou la totalité du reste à charge.

Étendu à l’ensemble du territoire et à tous les assurés, le dispositif « tiers payant contre génériques » permet l’avance des frais si vous acceptez la substitution d’un médicament de référence pour un générique. Dans le cas où vous refusez, vous êtes donc remboursé sur la base du TRF. Privé de télétransmission, le pharmacien vous remet alors une feuille de soins que vous devez remettre auprès de votre caisse d’Assurance Maladie pour bénéficier de votre remboursement.

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Bon à savoir

Par la présence de la mention « non-substituable » rédigée par votre médecin sur votre ordonnance, le pharmacien est dans l’obligation de vous proposer le médicament de référence.

Le remboursement des médicaments en cas d’ALD (Affection Longue Durée) par la Sécurité sociale

Une ALD (Affection de Longue Durée) est une pathologie dont la sévérité et/ou le caractère chronique entraînent des soins prolongés et onéreux. On distingue deux types d’ALD :

La différence principale réside dans la prise en charge des soins et du remboursement des médicaments. Comme son nom l’indique, l’ALD exonérante vous dispense de frais, frais qui seront intégralement pris en charge par la Sécurité sociale. Notez toutefois que ce « protocole de soins » se base sur une indemnisation à hauteur de 100 % appliqué sur le tarif de convention de la Sécurité sociale en matière de consultations médicales. Seule l’intégralité du ticket modérateur est donc remboursée, ce qui ne prend pas en compte d’éventuels dépassements d’honoraires.

Concernant l'indemnisation des médicaments, celle-ci s’effectue également sur une base de 100 % du taux de remboursement. Vous êtes donc intégralement remboursé. À titre d’exemple, un médicament dont le SMR est placé à 65 % voit son taux grimper à 100 % lorsque son utilisation est liée à votre ALD. A contrario, toute prescription médicale extérieure à votre affection de longue durée n’entre pas dans le protocole de soins. Dans ce cas de figure, vous êtes donc indemnisé de manière classique.

Le remboursement des médicaments par la complémentaire santé

De la même manière que lors d’un remboursement d’une consultation chez un professionnel de santé, votre complémentaire intervient suite à une première indemnisation de la part de la Sécurité sociale. La différence principale est ici qu’aucun dépassement d’honoraires n’est possible en matière de médicaments. Une mutuelle qui vous assure à hauteur de 100 % sur le volet pharmacie est donc suffisante pour assurer un remboursement complet.

Toutefois, sachez qu’un reste à charge est tout de même possible dans le cas où vous refusez un générique à la place du médicament de référence. Le remboursement s’effectue alors sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité, moins élevé que le prix du médicament de référence. Bien que couvert à hauteur de 100 % par votre mutuelle, un reste à charge demeure alors à rembourser de votre poche.

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Bon à savoir

Ce reste à charge peut être intégralement remboursé selon la formule que vous avez souscrite. En effet, un contrat haut de gamme propose généralement un remboursement en frais réels.

Enfin, souscrire une mutuelle qui couvre de manière efficace le volet pharmacie peut s’avérer intéressant dans le cas où vous avez besoin de certains médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale. C’est notamment le cas des traitements homéopathiques ou des substituts à la nicotine.

Le remboursement des différents médicaments

La majorité des médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale. Toutefois, le taux de remboursement de ces médicaments dépend du SMR fixé par la commission de transparence à la Haute Autorité de Santé. Vous avez ici différents exemples de traitements communs afin de vous faire une idée des indemnisations pratiquées.

Le paracétamol

Le paracétamol est utilisé pour soulager la douleur ou la fièvre. Il peut être par exemple pris en cas de maux de tête, de douleurs dentaires ou de courbatures.

Remboursement du paracétamol
Prix moyen Taux de remboursement par la Sécurité sociale Taux de remboursement par la mutuelle
2 euros
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

Le Cialis

Le Cialis traite les dysfonctionnements érectiles, notamment dues à des problèmes de prostate. Il est un concurrent du Viagra dont il se distingue principalement par la durée plus importante de ses effets. Il est disponible uniquement sur ordonnance.

Remboursement du Cialis
Prix moyen Taux de remboursement par la Sécurité sociale Taux de remboursement par la mutuelle
30 euros pour une boite de 20 pilules de 5 mg 
Non remboursé
Très bas, voire non pris en charge par la plupart des complémentaires santé 

Le Gaviscon

Le Gaviscon est prescrit en cas de douleurs gastriques. Il soulage les brûlures et aigreurs d’estomac et autres remontées acides.

Remboursement du Gaviscon
Prix moyen
Taux de remboursement de la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 2 euros pour une boite de 24 sachets
15 %
100 % (soit le remboursement des 85 % restants)

L'aspirine

L’aspirine est principalement utilisée pour lutter contre les douleurs et la fièvre. Elle est également réputée pour ses propriétés anti-inflammatoires.

Remboursement de l'aspirine
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement pas la mutuelle 
Environ 2,60 euros pour 20 comprimés effervescents de 500 mg
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

Le Viagra

Le Viagra est utilisé pour lutter contre le dysfonctionnement érectile. Il est prescrit uniquement sur ordonnance sur laquelle le professionnel de santé indique le dosage à respecter.

Remboursement du Viagra
Prix moyen Taux de remboursement par la Sécurité sociale Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 96 euros pour 8 comprimés de 50 mg
Non remboursé
Très bas, voire non pris en charge par la plupart des complémentaires

L'Esoméprazole

L’Esoméprazole traite les symptômes liés au reflux gastro-œsophagien. Il est davantage utilisé de manière préventive en raison de son délai d’action relativement long.

Remboursement de l'Esoméprazole
Prix moyen
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux de remboursement de la mutuelle
Environ 2,70 euros pour 14 gélules de 20 mg
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

La metformine 

La metformine est un antidiabétique qui permet de baisser le niveau de sucre dans le sang sans encourager la sécrétion d’insuline. Il est prescrit dans le traitement d’un diabète de type 2.

Remboursement de la metformine
Prix moyen
Taux de remboursement de la Sécurité sociale 
 Taux de remboursement de la mutuelle
Environ 4,30 euros pour 90 comprimés de 500 mg
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants) 

La lévothyroxine sodique

La lévothyroxine sodique est prescrite en cas de problèmes de thyroïde. Ce médicament diminue la sécrétion de l’hormone thyroïdienne et permet notamment de freiner la prise de poids.

Remboursement de la lévothyroxine sodique
Prix moyen
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux de remboursement de la mutuelle 
Environ 5,20 euros pour 90 comprimés de 100 μg
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

Le Kardegic

Le Kardegic a pour effet principal de fluidifier le sang. Son utilisation tient de la prévention pour réduire les risques et récidives de maladies cardiovasculaires (AVC, infarctus dy myocarde, etc.).

Remboursement du Kardegic
Prix moyen
Taux de remboursement de la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle 
Environ 1,80 euros pour 30 sachets
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs sont prescrits pour combattre et soulager les symptômes de la dépression. Ils peuvent également soigner les troubles liés à l’anxiété. On dénombre de nombreux médicaments qui diffèrent selon l’usage et le dosage recommandé par le médecin.

Remboursement des antidépresseurs
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle 
Environ 8,35 euros pour 30 comprimés de 50 mg (exemple basé sur le Floxyfral)
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

Le Xanax

Le Xanax est un anxiolytique prescrit pour soulager des troubles de l’anxiété. Il agit comme un tranquillisant et peut être utilisé pour lutter contre les crises d’angoisse ou dans un cadre de sevrage.

Remboursement du Xanax
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle 
Environ 1,65 euros pour 30 comprimés de 0,50 mg
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

La Zopiclone

La Zopiclone est un médicament prescrit dans le cadre de troubles du sommeil. Il aide à lutter contre l’insomnie passagère.

Remboursement de la Zopiclone
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 1,90 euros pour 14 comprimés de 7,50 mg
15 %
100 % (soit le remboursement des 85 % restants) 

Les antalgiques

Un antalgique a pour but de vous aider à combattre et diminuer la douleur. Vous pouvez en obtenir librement dans certains cas (maux de tête, douleurs dentaires, etc.) mais la prescription d’un médecin est nécessaire pour les cas plus importants.

Remboursement des antalgiques
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 2,15 euros pour 16 comprimés de 500 mg (exemple basé sur la Paracétamol Zentiva)
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants) 

Les psychotropes

Les psychotropes sont utilisés pour soigner les troubles psychiques. Ils agissent sur le système nerveux central et permettent de traiter des pathologies comme la dépression ou la schizophrénie. La famille des psychotropes comprend notamment les anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques et les hypnotiques. Il est donc difficile de donner un exemple précis tant il existe de médicaments correspondant à des traitements différents. Toutefois, voici un exemple de remboursement pour le Valium, anxiolytique très courant.

Remboursement du Valium
Prix moyen Taux de remboursement par la Sécurité sociale Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 1,30 euros pour 30 comprimés de 10 mg (exemple pour le Valium Roche)
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

Le Crestor

Le Crestor est prescrit dans la prévention des troubles cardiovasculaires. Il est aussi utilisé comme traitement pour lutter contre le cholestérol.

Remboursement du Crestor
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 11,40 euros pour 30 comprimés de 10 mg
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants) 

La pommade pour l'eczéma

L’eczéma est une affection cutanée qui entraîne des rougeurs, des squames ou encore des démangeaisons. L’application d’une pommade permet d’apaiser ces désagréments.

Remboursement de la pommade Diprosone
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 2 euros pour 30 g
65 %
100 % (soit le remboursement des 35 % restants)

L'Imodium

L’Imodium agit contre les troubles intestinaux. Il s’agit d’un antidiarrhéique qui permet le ralentissement du transit intestinal.

Remboursement de l'Imodium
Prix moyen
Taux de remboursement par la Sécurité sociale 
Taux de remboursement par la mutuelle
Environ 2,25 euros pour 10 gélules
30 %
100 % (soit le remboursement des 70 % restants)

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