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Guide de la mutuelle santé

L'essentiel en quelques mots

Comprendre les subtilités qui entourent la souscription d’une mutuelle est indispensable avant de vous engager. Des papiers à fournir pour l’adhésion à la modification d’un contrat, en passant par l’ajout d’un ayant droit ou encore la possibilité de souscrire une seconde complémentaire santé : il existe de nombreuses spécificités qu’il convient de connaître.

À travers ce guide, vous trouverez les réponses aux questions qui sont le plus souvent posées en matière de couverture santé. Il a pour but de vous transmettre les bons réflexes à adopter pour éviter toute mauvaise surprise, que ce soit, par exemple, pour le maintien de la portabilité de votre complémentaire en cas de démission, ou plus simplement si vous décidez de résilier votre contrat.

En résumé, l’objectif est ici de vous donner les informations nécessaires pour vous aider à trouver la mutuelle qui convient le mieux à vos besoins et à ceux de votre famille.

Souscrire une mutuelle santé est indispensable si vous souhaitez bénéficier d’un meilleur remboursement en matière de dépenses de santé. Système plutôt simple en apparence, il existe en réalité de nombreuses subtilités qu’il convient de connaître afin de bénéficier d’une couverture santé optimale en toute circonstance. Quelles sont les questions les plus fréquemment posées et surtout, quelles réponses y sont apportées ? Empruntis fait le point avec vous.

Que devient la mutuelle après démission ?

En tant que salarié du secteur privé, vous êtes soumis à la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) et êtes dans l’obligation de souscrire la mutuelle d’entreprise. Cet accord stipule également que votre employeur doit intervenir financièrement à hauteur d’au moins 50 % de vos frais de cotisation. Si vous décidez de quitter votre entreprise ou faites face à un départ forcé (licenciement économique, etc.), vous pouvez bénéficier de la portabilité de votre complémentaire santé

Cela signifie que votre couverture santé est maintenue à un niveau équivalent auprès du même organisme lors de votre période de chômage. En effet, il est indispensable d’être éligible aux allocations chômage afin de pouvoir bénéficier de la portabilité de votre mutuelle.

Contrairement à une rupture conventionnelle ou un licenciement économique, une démission n’entraîne pas systématiquement la portabilité de votre couverture santé. C’est à Pôle Emploi que revient la décision de vous l’accorder ou non. Pour ce faire, votre dossier est examiné et une allocation chômage peut vous être allouée si votre démission répond à des critères légitimes (harcèlement, salaires impayés, changement de région, etc.). Dans le cas contraire, il vous faut trouver un nouvel organisme de mutuelle et signer un contrat individuel.

Enfin, sachez que pour bénéficier de cette portabilité, vous devez au moins :

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Bon à savoir

En cas d’acceptation de votre demande de portabilité, votre organisme de mutuelle vous propose de changer votre contrat collectif en contrat individuel passé une période de 12 mois. Si vous refusez, vous restez affilié à la mutuelle groupe de votre ancienne entreprise, mais, en contrepartie, vous devez payer chaque année une part de cotisation plus importante.

Qu'est-ce que le reste à charge ?

En matière de remboursement, on distingue trois montants distincts :

Afin de minimiser au maximum vos dépenses, il est tout d’abord conseillé de suivre le parcours de soins coordonnés. Pour ce faire, vous devez déclarer un médecin traitant et faire de lui votre référent. C’est lui qui vous orientera vers d’autres professionnels de santé conventionnés le cas échéant. En suivant ce parcours, une complémentaire santé de base et l'intervention de la Sécurité sociale suffisent à vous indemniser intégralement. Vous n’avez donc aucun reste à charge. Dans le cas contraire, vous pouvez rapidement vous retrouver avec un reste à charge conséquent qui peut vous revenir entièrement si vous ne bénéficiez pas d’une couverture santé suffisante.

Pour y voir plus clair :

Remboursement d'une consultation avec et sans dépassement d'honoraires
Tarif de la consultation Tarif de convention  Pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale  Remboursement de la Sécurité sociale Ticket modérateur  Reste à charge 
25 € (médecin secteur 1)
25 €
70 %
17,50 €
30 % du tarif de convention, soit 7,50 €
0 €
40 € (médecin secteur 2) 
25 € 
70 %
17,50 € 
30 % du tarif de convention, soit 7,50 €
15 €

Certaines mutuelles proposent des contrats conçus pour limiter ce reste à charge. Il peut s’agir d'une indemnisation partielle, qui dépend du taux de remboursement auquel vous souscrivez, voire d’une indemnisation totale dans le cas d’un contrat haut de gamme.

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Bon à savoir

En réalité, la Sécurité sociale ne vous rembourse que 16,50 euros, car elle vous prélève automatiquement 1 euro de participation forfaitaire obligatoire. Ce montant ne peut en aucun cas être pris en charge par votre mutuelle.

Le contrat de mutuelle santé

Souscrire un contrat de mutuelle n’a rien de très compliqué. Il vous suffit de fournir diverses informations et pièces justificatives auprès de l’organisme choisi :

Généralement, il vous est demandé de régler la première mensualité au moment de la signature de votre contrat.

Vous avez par la suite la possibilité de modifier les garanties de votre contrat. Pour ce faire, il est parfois nécessaire d’attendre une année entière à compter de la date de signature de votre contrat. Toutefois, une réévaluation à la hausse des garanties de ce dernier étant favorable à votre mutuelle d’un point de vue financier, il n’est pas rare de voir ce délai annulé pour vous permettre de signer votre nouveau contrat.

Enfin, si vous souhaitez résilier votre contrat, vous devez là aussi attendre un délai d’une année. Ce n’est qu’à la date anniversaire de l’échéance de votre contrat que la résiliation peut être effective. Sachez également que vous devez prévenir votre mutuelle au moins 2 mois à l’avance par lettre recommandée. 

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Bon à savoir

Demander une attestation de radiation à votre ancienne mutuelle permet d’éviter les délais de carence auprès de notre nouvelle complémentaire santé.

La prise en charge des ALD (Affections de longue durée)

La première chose à savoir est qu’il existe deux types d’ALD (Affection Longue Durée) :

Dans le cas des ALD exonérantes, la Sécurité sociale prend en charge l’intégralité des frais de santé liés à vos consultations et à votre traitement médical. Vous êtes donc exonéré de ticket modérateur et, par conséquent, de reste à charge. 

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Bon à savoir

Les patients souffrant d’une ALD exonérante bénéficient de l’exception au parcours de soins coordonnés. Concernant les ALD non exonérantes, la Sécurité sociale intervient au taux habituel du tarif de convention selon le spécialiste consulté. Il est donc nécessaire de souscrire une mutuelle santé pour compléter l’intervention de la Sécurité sociale et couvrir un éventuel reste à charge.

Le dépassement d’honoraires

On appelle dépassement d’honoraires un supplément tarifaire appliqué aux tarifs conventionnés établis par la Sécurité sociale et les professionnels de santé. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, on distingue :

Ces derniers sont donc libres de fixer les tarifs qu’ils souhaitent, mais peuvent s’engager à pratiquer une tarification modérée et maîtrisée.

Consulter un médecin qui pratique le dépassement d’honoraires implique donc un reste à charge étant donné que l’intervention de la Sécurité sociale et le remboursement du ticket modérateur par votre mutuelle ne suffisent pas à couvrir l’entièreté du tarif de la consultation.

Comment fonctionne la télétransmission ?

Le principe de la télétransmission est simple : il permet de connecter votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) à votre mutuelle de manière automatique afin de favoriser le traitement de vos remboursements. Ainsi, vous n’avez aucune démarche à effectuer lors d’une consultation médicale ou de l’achat de médicaments.

Concrètement, la télétransmission s’applique lorsque vous présentez votre carte vitale auprès du praticien. Les informations nécessaires au remboursement de la Sécurité sociale sont directement transmises auprès de votre CPAM. Par la suite, la CPAM transmet les données directement auprès de votre mutuelle qui dispose de toutes les informations nécessaires pour procéder à votre indemnisation.

Pour en bénéficier si ce n’est pas déjà le cas, vous avez simplement à vous connecter sur le site ameli.fr et à autoriser la télétransmission dans votre espace personnel. 

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Bon à savoir

Avec la carte de tiers payant, vous n’avez aucun frais à avancer lors du paiement de vos frais médicaux.

Les aides mutuelle santé

Le saviez-vous ? Il existe plusieurs dispositifs et aides mutuelle santé qui permettent de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé des bénéficiaires dans le besoin. Parmi elles :

Certaines régions proposent également des aides mutuelle santé pour aider les étudiants boursiers à payer leur cotisation.

Le tarif d’une mutuelle santé

La première chose à savoir est que le prix d’une mutuelle évolue selon le niveau de garanties que vous souscrivez. Vous avez donc tout intérêt à prendre le temps d’identifier vos besoins en matière de santé pour amortir au mieux vos frais de cotisation.

Généralement, on distingue 3 grands types d’offres de contrats de mutuelle :

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Bon à savoir

Dans le cadre d’une mutuelle d’entreprise obligatoire, votre employeur finance au moins 50 % de vos frais de cotisation.


Le 100 % santé

La formule « 100 % santé » est un dispositif mis en place depuis le 1er janvier 2019 dont le but est d’ouvrir l’accès aux soins au plus grand nombre. Comme son nom l’indique, l’objectif de ce dispositif est de ne vous laisser aucun reste à charge, l’intégralité des frais étant remboursés par la Sécurité sociale et votre mutuelle.

Pour y avoir droit, vous devez obligatoirement avoir souscrit un contrat de mutuelle responsable. Pour rappel, il s’agit d’un contrat qui assure une prise en charge minimale sur les postes de soins principaux et qui s’inscrit dans le parcours de soins coordonnés.

Concernant la formule « 100 % santé », elle couvre :

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Bon à savoir

L’offre de soins dentaires devrait continuer d’évoluer au cours de l’année 2022.

La double mutuelle

Contrairement à certaines idées reçues, il est tout à fait possible d’adhérer à deux mutuelles au cours d’une même période. Vous pouvez donc parfaitement souscrire une offre de complémentaire individuelle en plus de votre mutuelle d’entreprise obligatoire si vous estimez que celle-ci ne suffit pas à couvrir suffisamment vos dépenses en matière de santé.

Toutefois, sachez qu’une seule mutuelle peut être rattachée auprès de la Sécurité sociale : il s’agit de votre mutuelle dite principale. Le principe de télétransmission ne s’applique donc pas avec votre complémentaire secondaire, ce qui peut entraîner des démarches parfois contraignantes pour obtenir votre indemnisation.

Avant de faire le choix d’opter pour une seconde mutuelle santé, il est conseillé de prendre le temps de bien réfléchir. Le paiement de deux cotisations peut représenter une somme conséquente. Il est donc essentiel que ce surcoût vous soit favorable en matière de remboursement.

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