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La prise en charge des Affections Longue Durée (ALD)

L'essentiel en quelques mots

Une affection de longue durée est une pathologie grave dont le traitement requiert une prise en charge médicale et financière importante. Il existe une liste (ALD 30) qui répertorie l’ensemble des maladies dont les soins sont intégralement remboursés par la Sécurité sociale : on parle d’ALD exonérantes. Vous pouvez également souffrir d’une pathologie considérée comme une affection de longue durée, mais qui n’implique pas de prise en charge particulière : on parle alors d'ALD non exonérantes.

C’est votre médecin traitant qui procède à la demande d’ALD auprès de l’Assurance Maladie. Celle-ci peut être acceptée ou refusée après analyse de votre dossier. Accordée pour une durée limitée propre à chaque pathologie, la prise en charge du traitement médical peut être renouvelée périodiquement suite à la demande de votre médecin traitant.

Enfin, sachez qu’une ALD - exonérante ou non - ne vous dispense pas de mutuelle. L’ensemble des soins qui ne sont pas directement liés à votre pathologie sont remboursés de manière classique par la Sécurité sociale. Découvrez toutes les informations dans ce guide.

Prise en charge ALD
La prise en charge des Affections Longue Durée (ALD)

Qu’est-ce qu’une Affection Longue Durée ?

Une affection longue durée (ALD) est une pathologie dont la gravité et/ou le caractère chronique impliquent une prise en charge importante, que ce soit d’un point de vue médical ou financier. Les ALD sont réparties en deux catégories distinctes :

La différence entre ces deux catégorisations tient principalement - comme leurs noms l’indiquent - du caractère exonératoire de la prise en charge des soins. Ainsi, le traitement des ALD exonérantes est intégralement remboursé par la Sécurité sociale, contrairement aux ALD  non exonérantes dont les soins sont indemnisés à hauteur de 65 %.

Il est toutefois à noter que le remboursement intégral de la Sécurité sociale se base sur le tarif de convention. En consultant un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés, vous vous exposez à des dépassements d’honoraires qui seront à votre charge ou à celle de votre mutuelle.

Enfin, il est important de souligner que seuls les soins directement corrélés à votre pathologie reconnue comme une ALD exonérante sont indemnisés à hauteur de 100 %. Les consultations et traitements pour des soins « classiques » sont remboursés sur la base des tarifs en vigueur pour tous.

ALD : Comment savoir si j’en fais partie ?

Afin de savoir si vous êtes concerné par une affection de longue durée, vous devez consulter la liste ALD 30. Si votre pathologie s’y trouve, rapprochez-vous de votre médecin traitant. Celui-ci va alors établir ce que l’on appelle un protocole de soins.

En coopération avec les différents spécialistes que votre pathologie impose de consulter, votre médecin élabore un programme qui regroupe l’ensemble des traitements qu’il juge nécessaire pour vous soulager et mener à votre rétablissement. Il fait ensuite parvenir ce protocole de soins auprès de l’Assurance Maladie qui étudie votre cas et accepte ou non d’attribuer le statut d’ALD.

Dans le cas d’un refus, sachez que vous disposez d’un mois pour contester la décision en ayant recours à une expertise médicale.

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Bon à savoir

Si votre pathologie n’est pas présente dans la liste ALD 30, vous pouvez toujours être considéré comme porteur d’une affection de longue durée (ALD 31 et 32) lorsque votre situation implique un état invalidant et des soins continus pour une durée supérieure à 6 mois. 

Liste des Affections Longue Durée de 2021

Liste des ALD exonérantes

Vous trouverez la liste complète des pathologies inscrites sur la liste ALD 30.

Cette liste - établie par décret par le ministère de la Santé - est amenée à évoluer dans le temps. Il est également bon de rappeler que les ALD 31 et 32 peuvent également vous dispenser de ticket modérateur

Quels sont les droits au travail et à la retraite quand on est en ALD ?

Si vous êtes souffrant d’une ALD, vous pouvez bénéficier d’un arrêt maladie d’une durée maximale de 3 ans. Au-delà de cette période, vous êtes convié à reprendre le travail ou être mis en invalidité. Les jours de carence ne sont pas comptés et vous percevez donc une indemnité journalière dès le premier jour de votre mise en arrêt.

Pour avoir droit à cette indemnisation, vous devez :

En ce qui concerne le cas de la retraite, il faut savoir qu’un arrêt maladie pour une affection de longue durée entraîne une indemnisation journalière qui n’est pas comptabilisée comme une cotisation. Toutefois, ces indemnités journalières sont transformées en trimestres assimilés par période de 60 jours, consécutifs ou non. Si vous êtes limité à 4 trimestres par année, ils sont tout de même comptabilisés pour définir votre pension de retraite en fin de carrière.

Quelle prise en charge pour une ALD exonérante ?

Si votre pathologie fait partie de la liste ALD 30 ou est considérée comme une ALD 31 ou 32, alors elle peut être considérée comme une affection de longue durée exonérante. Cela signifie que l’ensemble des soins directement en rapport avec votre pathologie sont intégralement pris en charge par la Sécurité sociale. Néanmoins, cela ne veut pas dire que vous n’avez pas besoin d’une mutuelle pour autant.

Cette prise en charge intégrale se base sur le parcours de soins coordonnés et le remboursement à 100 % s’applique sur le tarif de convention. En d’autres termes, la Sécurité sociale s’engage à vous exonérer du ticket modérateur.

Exemple de prise en charge ALD exonérante avec et sans dépassement d'honoraires
Tarif de la consultation Tarif de convention  % de remboursement de la Sécurité sociale  Montant remboursé par la Sécurité sociale  Reste à charge 
40 €
40 €
100 %
40 € (moins 1 € de participation forfaitaire à votre charge)
0 €
55 € (dépassement d'honoraires)
40 € 
100 % 
40 € (moins 1 € de participation forfaitaire à votre charge)
15 €

Afin d’éviter tout reste à charge, vous avez donc tout intérêt à suivre minutieusement le protocole de soins établi par votre médecin traitant.

Pour résumer, en dépit du caractère exonératoire propre à votre ALD, vous avez ou pouvez notamment avoir à payer :

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Important

Pour toute consultation ou intervention qui ne concerne pas votre ALD, vous êtes soumis au même régime que tout le monde. Ainsi, si vous consultez votre médecin traitant pour une grippe ou si vous avez rendez-vous chez votre dentiste pour un détartrage, vous n’êtes pas exonéré du ticket modérateur par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’une Affection Longue Durée non exonérante ?

Comme son nom l’indique, une affection de longue durée non exonérante ne vous exonère pas du ticket modérateur. Celui-ci revient à votre mutuelle et n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Il s’agit de pathologies dont la prise en charge est hors liste ALD mais qui impliquent tout de même un une interruption de travail pour une durée minimale de 6 mois.

De la même manière que pour une ALD exonérante, votre médecin traitant établit un protocole de soins qu’il propose ensuite à l’Assurance maladie. En cas de refus médical ou administratif par cette dernière, vous avez respectivement 1 et 2 mois pour contester la décision.

Le traitement de votre ALD est donc soumis à la même indemnisation que pour n’importe quelle pathologie. Néanmoins, l’Assurance maladie s’engage à intervenir à hauteur de 65 % du tarif de la Sécurité sociale sur :

💡

Bon à savoir

Au-delà du sixième mois d’arrêt maladie, une ALD non exonérante peut vous donner droit à des indemnités journalières.

Comment monter son dossier ALD ?

La première chose à savoir est que vous n’avez aucune démarche à effectuer. En effet, c’est à votre médecin traitant - parfois en collaboration avec d’autres professionnels de santé - que revient la charge d’établir votre protocole de soins. 

Par protocole de soins il faut comprendre demande d’ALD auprès de l’Assurance Maladie. Ce protocole leur est envoyé par voie postale ou courrier électronique. C’est l’Assurance Maladie qui se réserve le droit d’accepter ou non votre demande d’ALD. Elle est examinée par un médecin spécialisé qui détermine le caractère exonératoire de votre pathologie.

En cas de refus de sa part, vous avez la possibilité de contester le verdict de l’Assurance Maladie. Pour ce faire, vous disposez d’un mois pour réaliser une contre-expertise ou une commission de recours amiable.

💡

Bon à savoir

Aujourd’hui, la grande majorité des demandes d’ALD sont réalisées en ligne. En effet, le PSE (Protocole de Soins Électronique) a l’avantage d’être beaucoup plus rapide.

Quelle est la durée de prise en charge d’une Affection Longue Durée ?

La durée de prise en charge d’une affection de longue durée est directement corrélée à la gravité de la pathologie. Si celle-ci est sur la liste ALD 30, alors une durée préalablement fixée est attribuée à chaque affection. 

À titre d’exemple, la durée initiale de prise en charge accordée pour un AVC (Accident Vasculaire Cérébral) est de 3 ans, là où elle passe à 10 années pour un diabète de type 1 ou 2. Il est bien évidemment possible de renouveler votre exonération, la plupart du temps par période de 10 ans.

Si votre ALD est hors liste, c’est le médecin qui a établi le protocole de soins qui détermine la durée de l’exonération directement sur le formulaire. 

💡

Bon à savoir

Le protocole de soins est divisé en 3 volets identiques, distribués à chacune des parties concernées (l’Assurance Maladie, votre médecin traitant et vous).

Comment prolonger le statut d’ALD ?

Afin de prolonger votre statut ALD, vous devez - sans surprise - passer par votre médecin traitant. Celui-ci dispose alors de 3 options en fonction de votre situation et de l’évolution de votre pathologie :

Ici encore, c’est à l’Assurance Maladie que revient la décision d’accepter ou non la demande de renouvellement. Concernant la durée de ce prolongement, elle peut être identique au délai de base accordé en fonction de chaque pathologie ou élargie à 10 ans. 

Quels sont les éléments à prendre en compte lors du choix de sa mutuelle santé ?

Souffrir d’une pathologie reconnue comme une ALD - exonérante ou non - ne vous dispense pas de souscrire une mutuelle. Les soins extérieurs à votre affection de longue durée ne sont pas intégralement pris en charge par la Sécurité sociale. Souscrire une mutuelle est donc vivement recommandée si vous voulez éviter d’avoir le ticket modérateur et un éventuel reste à charge à vos frais.

Il est important de prendre le temps d’identifier les éventuels besoins en matière de santé extérieurs à votre ALD. Ainsi, vous êtes en mesure d’assurer au mieux les postes de soins qui nécessitent une indemnisation importante. Le budget a évidemment une part très importante dans le choix d’un organisme de mutuelle. 

Pour trouver la complémentaire santé qui vous correspond, le plus simple reste d’utiliser un comparateur en ligne, comme celui proposé par Empruntis.com. Gratuit et très facile d’utilisation, il vous permet de comparer en quelques clics de nombreux devis et trouver rapidement l’offre la plus adaptée à vos besoins et à votre budget.

💡

Bon à savoir

Même dans le cas où vous bénéficiez du statut ALD exonérante, il est possible qu’un reste à charge vous revienne dans le cas où le praticien consulté pratique les dépassements d’honoraires.

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