Qu'est-ce que le reste à charge zéro en mutuelle santé ?

Comment fonctionne le reste à charge zéro ?

Le reste à charge zéro fait partie intégrante du dispositif « 100 % Santé » qui a été instauré progressivement depuis le 1er janvier 2019. Comme son nom l’indique, il signifie qu’aucun reste à charge ne vous revient, l’intégralité des frais étant indemnisés par la Sécurité sociale et votre mutuelle.

Le reste à charge 0 concerne les postes de soins suivants :

• les soins dentaires ;
• les soins optiques ;
• les soins auditifs.

Afin d’en bénéficier, vous devez rester dans les limites du panier « 100 % Santé ». En optant pour des paniers libres ou maîtrisés, un reste à charge peut vous être demandé en fonction du niveau de garanties souscrit avec votre complémentaire santé. Ces paniers spécifiques se distinguent par une palette de soins plus large et - par conséquent - plus coûteuse.

Comment bénéficier du reste à charge zéro ?

La condition impérative pour bénéficier du reste à charge zéro est d’avoir souscrit un contrat responsable auprès d’un organisme de mutuelle. Pour rappel, un contrat responsable désigne une offre qui respecte un cahier des charges minimal en matière de prise en charge des frais de santé. Pour être considéré comme responsable, votre contrat doit respecter les critères suivants :

• le remboursement intégral du ticket modérateur ;
• la prise en charge du forfait journalier hospitalier ;
• l’adhésion au dispositif « 100 % Santé ».

Aujourd’hui, on estime que la grande majorité des complémentaires santé proposent un contrat responsable comme offre de base. Sachez également que les critères liés à l’âge et à l’état de santé ne rentrent pas en compte dans l’accès au reste à charge zéro.

Qu’est-ce que le reste à charge zéro en dentaire ?

Il est communément admis que les soins dentaires ont un coût élevé. À cet effet, de (trop) nombreux Français ont pris pour habitude de négliger ces soins. Pour pallier cette problématique, le gouvernement a progressivement installé son dispositif « 100 % Santé » et propose depuis 2019 une couverture évolutive en matière de soins dentaires qui concerne les bridges, les couronnes et les dentiers.

Les interventions suivantes sont intégrées au reste à charge 0 dentaire :

• couronnes céramo-métalliques et céramiques monolithiques hors zircone pour les dents visibles (premières prémolaires, incisives et canines)
• couronnes en zircone pour les dents visibles (deuxièmes prémolaires, incisives et canines) ;
• couronnes métalliques pour toutes les dents ;
• bridges céramo-métalliques pour les incisives.

Il est à noter que depuis le 1er janvier 2021, la prise en charge des dentiers occupe une place plus importante. Les dentiers en résine font désormais partie de l’offre reste à charge 0 dentaire, qu’ils soient partiels ou complets.

Qu’est-ce que le reste à charge zéro en optique ?

Pour bénéficier du reste à charge zéro en optique, vous devez présenter une prescription médicale auprès d’un opticien. Seules les lunettes sont intégralement remboursées, contrairement aux lentilles de contact.

En vous rendant chez un opticien muni de votre prescription médicale, ce dernier est tenu de vous remettre un devis compatible avec le dispositif « 100 % santé ». Pour ce faire, chaque opticien doit pouvoir vous présenter :

• un minimum de 17 montures pour adultes en 2 coloris distincts ;
• un minimum de 10 montures pour enfants en 2 coloris distincts ;
• des verres amincis traitant l’ensemble des troubles de la vue et répondant à des critères anti-reflets et anti-rayures.

Qu’est-ce que le reste à charge zéro en audition ?

Tout d’abord, vous devez savoir qu’en matière de soins auditifs, on distingue :

• les équipements de classe 1, intégralement remboursés par la Sécurité sociale et votre mutuelle ;
• les équipements de classe 2, remboursés intégralement ou partiellement par la Sécurité sociale et votre mutuelle selon le niveau de garanties souscrit.

Afin de bénéficier du reste à charge zéro en audition, vous devez donc vous équiper d’aides auditives de classe 1. Ces audioprothèses doivent répondre à au moins 3 critères parmi la liste suivante :

• connectivité sans fil ;
• réducteur d’acouphène ;
• réducteur de bruit du vent ;
• réducteur de réverbération ;
• synchronisation du son entre les 2 oreilles ;
• directivité microphonique adaptive ;
• bande passante élargie supérieure ou égale à 6 000 Hz ;
• apprentissage de sonie.

Si vous souhaitez obtenir un appareillage auditif, vous devez impérativement passer par un audioprothésiste auprès de qui vous avez à présenter une ordonnance indiquant votre besoin en matière d’audition. Celui-ci est tenu de vous présenter un devis comportant au moins une offre répondant au panier reste à charge zéro.

Quelles sont les conséquences du reste à charge zéro sur le contrat de mutuelle ?

La formule reste à charge zéro est particulièrement avantageuse pour les titulaires d’un contrat responsable. Vous êtes en mesure d’être intégralement couvert pour des soins essentiels, autrefois très coûteux si vous ne bénéficiez pas d’un niveau de garanties suffisant. 

Cette petite révolution n’est pas sans conséquences dans le modèle économique des mutuelles. Pour limiter les pertes financières, la grande majorité des complémentaires santé a fait le choix d’augmenter ses frais de cotisation. En effet, la répartition des remboursements avec la Sécurité sociale n’est pas à la faveur des mutuelles.

Il est à souligner que la Fédération nationale de la Mutualité française estime à environ 2,6 % l’augmentation des frais de cotisation pour l’année 2021. La mise en place progressive du dispositif « 100 % Santé » s’inscrit en effet dans l’évolution annuelle moyenne des dépenses en matière de santé.

EHPAD et reste à charge zéro

Ce n’est un secret pour personne, le coût d’une place en EHPAD est particulièrement onéreux. Peu de familles peuvent assumer financièrement un tel placement, ce qui constitue aujourd’hui un enjeu de taille compte tenu du vieillissement de la population. Pour rappel, on estime à environ 1 850 euros le reste à charge mensuel d’une personne résidant en établissement médicalisé spécialisé.

Si les frais d’hébergement sont assurés par le résident et sa famille - et en partie par certaines aides sociales (ASH notamment) selon la situation - les soins de dépendance sont quant à eux assurés de manière graduelle par l’APA, en fonction du degré d’autonomie. Cette allocation personnalisée d’autonomie peut être accordée si :

• vous êtes âgé d’au moins 60 ans ;
• vous résidez en France de manière régulière ;
• vous êtes évalué à un degré de perte d’autonomie situé entre le GIR 1 et 4 par le médecin de l’établissement de résidence.

En résumé, si des aides sont mises en place pour limiter au maximum le reste à charge des personnes en EHPAD, il s’agit encore à l’heure actuelle d’une problématique sociétale majeure.

Qu'est-ce qu'une mutuelle « 100 % Santé » ?

Par le terme mutuelle 100 % santé, il faut comprendre une complémentaire qui vous permet de bénéficier du reste à charge zéro. Depuis l’émergence progressive de ce dispositif à compter du 1er janvier 2019, de plus en plus d’organismes proposent des couvertures sous l’appellation de mutuelle 100 % santé.

Cette nouvelle désignation permet au plus grand nombre de découvrir - et éventuellement s’engager - pour un contrat offrant un remboursement intégral des principaux soins dentaires, optiques et auditifs. 

Le calendrier de la réforme « 100 % Santé »

Si l’on fait un point sur l’historique de la réforme « 100 % Santé », on distingue une mise en place progressive entre les années 2019 et 2021, comme le montre le tableau récapitulatif suivant :

Calendrier déploiement Réforme 100 % Santé

	2019	2020	2021
Soins dentaires	Plafonnement des tarifs	Panier reste à charge zéro sur une partie des soins dentaires (couronnes et bridges notamment).	L’offre du panier de soins reste à charge zéro s’élargit et comprend en plus la prise en charge des dentiers.
Soins optiques	Plafonnement des tarifs	Panier reste à charge zéro sur les verres et les montures.	L’offre du panier de soins reste à charge zéro s’élargit.
Soins auditifs	Le montant des remboursements prodigués par la Sécurité sociale et la mutuelle ont augmenté d’environ une centaine d’euros.	Le montant des remboursements continue d’augmenter de 50 euros en parallèle d’un plafonnement des tarifs dont la baisse est fixée à 200 euros.	Panier reste à charge zéro sur l’appareillage auditif des équipements de classe 1.