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Prise en charge de la mutuelle santé pour les dépassements d'honoraires

L'essentiel en quelques mots

En France, les remboursements de soins sont définis par une convention médicale signée entre les syndicats des professionnels de santé et l’Assurance Maladie. 

L’Assurance Maladie établit, pour chaque acte médical, un tarif de convention - ou tarif de base - puis elle y applique un taux de prise en charge (70 % pour une consultation) pour obtenir le montant final des remboursements. Certains médecins, chirurgiens, gynécologues ou spécialistes peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire des prix plus élevés que les tarifs de convention fixés par l’Assurance Maladie.

L’Assurance Maladie classe alors les médecins en 3 secteurs :

- secteur 1  : les médecins qui ont signé la convention ; 
- secteur 2 :  les médecins qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés ; 
- secteur 3 : les médecins non conventionnés (tarifs libres). 

Seules les mutuelles peuvent prendre en charge une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires. Découvrez toutes les informations dans ce guide.

Remboursement dépassement honoraire
Prise en charge de la mutuelle santé pour les dépassements d'honoraires

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Le dépassement d’honoraires est un tarif pratiqué par les médecins ou spécialistes qui est supérieur aux tarifs de convention définis par l’Assurance Maladie. 

Dépassement honoraires médecin spécialiste

Par ailleurs, la Sécurité sociale classe les médecins en 3 catégories en fonction de leur adhérence ou non à la convention médicale :

Tarif de convention 

En France, le remboursement de vos frais de santé se base sur des tarifs conventionnés définis par une convention médicale. Il s’agit d’un ensemble de textes rédigés entre les syndicats des professionnels de santé et l'Assurance Maladie afin de proposer des tarifs plafonnés (tarifs de convention) pour favoriser l’accès aux soins des assurés. Par exemple, la consultation chez votre généraliste est plafonnée à 25 euros.

Obligation des médecins

Les médecins conventionnés du secteur 1 ont pour obligation de respecter les tarifs de convention fixés par l’Assurance Maladie. Pour les médecins qui pratiquent les dépassements d’honoraires, ils doivent établir un devis écrit lorsque le coût de l’acte médical dépasse 70 €. 

Les professionnels de santé exerçant en libéral ont également l’obligation d’afficher les tarifs pratiqués dans leur cabinet. Ils sont aussi tenus d’indiquer leur secteur d’activité (secteur 1, 2, ou 3 pour les honoraires libres).

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d'honoraires peuvent être vraiment élevés et vous mettre dans une situation financière compliquée. Avant de prendre rendez-vous chez un médecin, pensez à vérifier son secteur, cela vous permettra de calculer vos remboursements. Le site Internet ameli.fr propose un annuaire des médecins exerçant en France avec leurs tarifs et leur secteur.

Pour s’assurer un remboursement maximal, il est préférable de choisir des médecins conventionnés du secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, sauf cas exceptionnel. Plus vous respectez le parcours de soins de l’Assurance Maladie, mieux vous êtes remboursé. Avoir une mutuelle complémentaire adaptée à vos besoins vous permet de vous faire rembourser les frais non pris en charge par la Sécurité sociale, y compris les dépassements d’honoraires.

Quels dépassements d’honoraires en cas de consultation ?  

Avant une consultation, tout patient doit être informé sur le montant des actes et des prestations proposées lors de consultations (prévention, diagnostic, soin). Les dépassements d’honoraires dépendent de la spécialité et des tarifs pratiqués par les médecins

Les médecins conventionnés du secteur 1

Les médecins du secteur 1 sont nommés médecins conventionnés, car ils respectent les tarifs de convention établie par l’Assurance Maladie. Ils ne pratiquent donc pas de dépassement d’honoraires sauf dans certaines situations.   

Quels remboursements des consultations secteur 1 par l’Assurance Maladie ? 

L’Assurance Maladie prend en charge 70 % du montant de la consultation, soit du tarif de convention du secteur 1. Par exemple, pour un médecin généraliste, la consultation est fixée à 25 €, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % de 25 €, donc 17,50 €, moins 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €.

Quels remboursements des consultations secteur 1 par la mutuelle santé ? 

Votre mutuelle santé va compléter le remboursement de la Sécurité sociale dans la majorité des cas. Elle prend donc en charge les 30 % restants, soit 7,50 €. Elle vous rembourse le ticket modérateur (la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l’Assurance Maladie).

Les médecins conventionnés secteur 2 ou Optam (Option de pratique tarifaire maîtrisée) 

Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Néanmoins, ils doivent appliquer des honoraires avec “tact et mesure”. Ils peuvent aussi souscrire l'option Optam, cela signifie qu’ils s’engagent à maîtriser les dépassements d’honoraires afin de diminuer le reste à charge des patients. Ce contrat est proposé sur la base du volontariat pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.

Quels remboursements des consultations secteur 2 par l’Assurance Maladie ?

Si vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 2, le tarif de convention est fixé à 23 €. Le remboursement de l’Assurance Maladie est donc de 15,10 € avec une prise en charge toujours de 70 %. 

Quels remboursements des consultations secteur 2 par la mutuelle santé

Vous êtes remboursé au minimum à 30 % comme pour le secteur 1. En ce qui concerne le dépassement d’honoraires, cela va dépendre du contrat de votre mutuelle santé. Si votre mutuelle santé prend en charge les dépassements d’honoraires, vous pouvez être remboursé partiellement ou en totalité. 

Les médecins du secteur 3 

Les médecins du secteur 3 pratiquent des tarifs libres et n’ont pas signé la convention médicale. Ce sont des médecins non conventionnés

Quels remboursements des consultations secteur 3 par l’Assurance Maladie ?

Pour les consultations d’un médecin non conventionné, l'Assurance Maladie rembourse sur la base d'un tarif dit d'autorité. Peu importe le montant de la consultation chez un médecin du secteur 3, vous serez remboursé de 0,61 € (1,22 € chez un spécialiste).

Quels remboursements des consultations secteur 3 par la mutuelle santé ?

Comme pour les autres secteurs, vous êtes remboursé au minimum à 30 %. Dans le cas des médecins non conventionnés, il vous faut une mutuelle adaptée à vos dépenses qui prend en charge les dépassements d’honoraires. 

Quel dépassement d’honoraires dans le cas d’une hospitalisation ? 

Dans le cadre d’une hospitalisation en hôpital public ou privé, les spécialistes, les chirurgiens, les gynécologues peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces derniers ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Par exemple, pour une opération de la cataracte, le montant facturé par le praticien peut être beaucoup plus élevé que la base de remboursement de l’Assurance Maladie. 

Quels sont les cas fréquents de dépassements d’honoraires ? 

Il existe plusieurs situations fréquentes où les médecins pratiquent des dépassements d’honoraires. Les généralistes peuvent augmenter leur tarif lors d’une visite à domicile ou en dehors des heures d’ouverture du cabinet. Si vous décidez d’accoucher dans une clinique privée, votre gynécologue peut pratiquer des dépassements d’honoraires. 

L’importance d’avoir une bonne mutuelle santé pour optimiser vos dépassements d’honoraires 

Si vous souhaitez optimiser les remboursements de vos dépenses santé, il est impératif d’avoir une mutuelle qui rembourse bien les dépassements d'honoraires.

Pour comprendre le calcul d’un remboursement mutuelle pour un dépassement honoraire, n’hésitez pas à vérifier le taux de prise en charge de votre contrat :

Pour remboursement intégral sur une consultation à 50 €, votre taux de garantie mutuelle doit être au moins de 200 %. Une mutuelle appliquant un taux à 100 % vous rembourse uniquement les 30 % restants.

Les conseils d’Empruntis pour ne pas dépasser les honoraires

Pour éviter les mauvaises surprises et les restes à charge trop importants lors de vos prochaines visites médicales, plusieurs solutions existent, voici nos conseils : 

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