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⏱L'essentiel en quelques mots
Un médecin peut choisir de signer ou non la convention médicale. En secteur 1 et 2, le professionnel est conventionné et applique le tarif défini par l’Assurance Maladie ou un tarif libre qui reste mesuré. Les médecins non signataires de la convention sont des professionnels non conventionnés et pratiquent librement des tarifs avec dépassements d’honoraires.
Pour les cliniques ou médecins hors convention, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une faible part des soins effectués. Le remboursement est basé sur un tarif d’autorité qui s’élève à 16 % seulement des honoraires conventionnels.
Afin de bénéficier d’un niveau de couverture optimale, il est primordial d’analyser les niveaux de garanties de votre contrat de mutuelle. En effet, de nombreuses complémentaires santé peuvent proposer le remboursement d’un médecin non conventionné qui applique un dépassement d’honoraires lors de sa consultation.
Sommaire
Un médecin non conventionné est un médecin non signataire de la convention médicale avec la Sécurité sociale. Cette convention définit le cadre et les tarifs qui servent aux régimes de base de l’Assurance Maladie. Aussi, lorsqu’un médecin exerce sa profession sans être conventionné, il applique ses tarifs librement, avec dépassement d’honoraires. On parle alors de professionnels en « secteur 3 » ou de professionnels hors convention.
L’Assurance Maladie ne participe que faiblement au remboursement de médecin non conventionné. En revanche, sous convention avec la Sécurité sociale, un médecin peut exercer :
Les professionnels non signataires de la convention avec la Sécurité sociale pratiquent en secteur 3. Les honoraires des professionnels non conventionnés sont fixés librement, il n’existe aucun mécanisme de contrôle sur des excès de tarifs éventuels.
La prise en charge de ces consultations par la Sécurité sociale est minime puisqu’elle se base sur un tarif appelé « d’autorité ». Ce dernier étant nettement inférieur à la base de remboursement d’un médecin conventionné, le reste à charge peut être particulièrement important. Établi par arrêté interministériel, la base de remboursement d’un médecin non conventionné ne s’élève en effet qu’à 16 % des honoraires. En revanche, il est de 70 % dans le cas d’un tarif conventionné.
Bon à savoir
Lorsque vous ne pouvez pas bénéficier d’une complémentaire qui rembourse les frais de santé des professionnels hors convention, nous vous conseillons d’opter pour des médecins en secteur 1 et 2.
Sous tarif d’autorité, pour un médecin non conventionné, le remboursement assuré est très faible. Aussi, pour une consultation facturée 25 euros, la prise en charge ne sera que de 4 euros en secteur 3. Pour bénéficier d’une protection optimale, il est nécessaire de souscrire à une complémentaire santé efficace.
Certaines mutuelles, selon les contrats, couvrent les consultations des médecins en secteur 3 et prennent en charge les dépassements d’honoraires. Elles peuvent intervenir sous la forme d’un forfait annuel ou d’un pourcentage du montant de la consultation hors convention. Disposer d’une mutuelle complémentaire santé efficace est conseillé afin de faire face aux dépassements d’honoraires des consultations non conventionnées.
L’Assurance Maladie couvre rarement la totalité des dépenses. Certaines personnes peuvent bénéficier d’une prise en charge complète, c’est notamment le cas pour :
Dans le cadre d’une maladie ou de soins spécifiques, il est possible d’être orienté vers un spécialiste de secteur 3 non conventionné. Une hospitalisation en clinique privée hors convention expose à des frais très élevés et un niveau de remboursement faible de la Sécurité sociale. Toutefois, malgré sa faiblesse, le remboursement d’un médecin non conventionné par la Sécurité sociale n’est pas inutile. Il permet également de déclencher la prise en charge par la complémentaire des consultations des professionnels hors convention.
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