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Les remboursements optiques

L'essentiel en quelques mots

Les frais liés aux équipements optiques dus à un trouble de la vue entrent dans le cadre d’une prise en charge de la Sécurité sociale. Toutes les personnes inscrites au régime de protection sociale bénéficient de la même prise en charge. Ces remboursements optiques sont encadrés par la loi et le tarif de base est unique.

Tour d’horizon de la prise en charge des remboursements optiques :

- une prescription médicale est obligatoire ;
- remboursement à 60 % du tarif de base ;
- les dépassements des d’honoraires ne sont pas pris en charge ;
- la périodicité du renouvellement des montures et verres varie en fonction de l’âge du patient ;
- le remboursement des frais d’optiques entre dans le cadre du plan 100 % santé ;
- les mutuelles santé complémentent une partie du reste à charge ;
- l’opération de la cataracte est prise en charge par la Sécurité sociale et une complémentaire santé ;
- en fonction des accords de transmission conclus entre votre mutuelle et la Sécurité sociale, le remboursement se fait automatiquement.

Remboursement optique
Les remboursements optiques

Remboursement optique : quel montant la sécurité sociale prend-elle en charge ?

Le remboursement des équipements optiques (monture et verres) est pris en charge par la Sécurité sociale uniquement dans le cadre d’une prescription médicale délivrée par un ophtalmologue. Cette prise en charge est réglementée et soumise à un barème de tarification fixe.

Tableau des conditions et du taux de prise en charge de la sécurité sociale pour des frais d’optique :

 Prestation  Conditions et taux de prise en charge
 Verres
 

- Uniquement sur prescription médicale.

- Pour les troubles de la vision suivants : astigmatisme, myopie, hypermétropie, presbytie, amblyopie. 

- Le remboursement dépend de l’importance du niveau de correction de verres.

- Pour la correction la plus basse, la prise en charge est de 60% sur la base 12,04 €. Et, pour la plus haute, elle est de 60 % sur la base de 66,62 €.

 Montures
 

- Uniquement sur prescription médicale.

- Accès à des montures sans reste à charge possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €.

- Moins de 18 ans : remboursement à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 30,49 €.

- Plus de 18 ans : remboursement à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 2,84 €.

Lentilles 
 

- Uniquement sur prescription médicale. 

- Pour les troubles suivants : astigmate, myopie, strabisme, aphakie, anisométropie, kératocône.

- Remboursement à 60% sur la base d’un forfait annuel, par œil appareillé, fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles (journalières, hebdomadaire ou mensuelles).

Optique : quel remboursement avec une mutuelle santé ?

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale ne couvre pas totalement les frais d’optique. Si vous souhaitez faire diminuer vos dépenses en monture, verres ou lentilles de vue, la souscription à une mutuelle santé est indispensable. 

Les mutuelles santé, selon le niveau des garanties souscrites, complètent de manière partielle ou totale, la prise en charge de la Sécurité sociale lorsque celle-ci ne rembourse pas intégralement les frais engagés.

Les complémentaires santé remboursent les frais d’optique suivants : 

Réforme 100 % Santé (reste à charge zéro) : qu’est-ce que c’est ? 

La réforme 100 % Santé est un dispositif gouvernemental qui a pour but de garantir une accessibilité pour tous à des soins à la fois onéreux et peu remboursés grâce à une prise en charge intégrale de la Sécurité sociale et des mutuelles de santé de certains frais médicaux. 

Depuis le 1er janvier 2021, tous les bénéficiaires d’une mutuelle santé responsable ou solidaire ont accès à un large choix d’équipements audio, optique et dentaire pris en charge à 100 %. Les assureurs doivent proposer au moins une offre de complémentaire 100 % dans l’ensemble de leurs contrats

L’offre optique du plan santé 100 % concrètement, c’est : 

Le remboursement des lunettes de soleil à sa vue

Le remboursement des lunettes de soleil à verres correcteurs n’est pas prévu par la Sécurité sociale. Toutefois, le remboursement optique de ce type d’équipement est possible dans les situations suivantes :

Le taux de remboursement est égal à celui pratiqué pour des lunettes non solaires. Monture et verres sont financés à 60 %, une mutuelle santé peut compléter la prise en charge. 

Le remboursement des lentilles par la mutuelle

En fonction du contrat souscrit, le niveau de prise en charge de la complémentaire santé s’exprime en forfait annuel ou en pourcentage. Selon les contrats et les garanties souscrites, les lentilles sont partiellement ou intégralement remboursées. Plus les cotisations de l’assuré sont élevées, plus la prise en charge est importante. 

Un remboursement au pourcentage signifie que la prise en charge est à la hauteur du tarif de convention fixé par la sécurité sociale, soit 39,48 € par an et par œil. Seule une mutuelle avec un taux de garantie supérieur à 100 % pourra rembourser le reste à charge si les frais de soins optiques dépassent le tarif de convention de la Sécurité sociale.  

Un remboursement annuel exprime le montant en euros du remboursement dont l’assuré peut bénéficier.

Toutes les mutuelles n’offrent pas les mêmes taux de remboursements des soins optiques, il est important, en fonction de vos besoins, de faire des comparatifs des différentes prises en charge pratiquées grâce aux simulateurs en ligne. 

Opération de la cataracte : quelle prise en charge ?

Pour que l’opération de la cataracte entre dans le cadre d’un remboursement optique par la Sécurité sociale, il faut que l’intervention soit prescrite par un médecin. Son prix varie en fonction du type d’établissement dans lequel elle est pratiquée et du secteur d’exercice du chirurgien. Un établissement non conventionné entraîne un surcoût et un chirurgien du secteur 2 applique des dépassements d’honoraires. 

Pour tous les dépassements de la prise en charge du tarif de base, une mutuelle est indispensable. Il existe des mutuelles seniors qui proposent des garanties cataracte avantageuses et adaptées aux besoins des patients. 

Les conditions de renouvellement d’un équipement optique (monture + verre)

Si vous souhaitez renouveler votre équipement optique, l’âge du patient, la périodicité et la date de la dernière ordonnance ophtalmologique sont à prendre en compte. 

Age Verres cassés Verres plus adaptés à la vue
avant 16 ans
Nouvelle prescription ophtalmologique obligatoire pour renouvellement des verres. Même si les précédentes ont été changées et remboursées moins d’un an auparavant, les nouvelles seront prises en charge dans les mêmes conditions. 
Nouvelle prescription ophtalmologique obligatoire. Le remboursement se fera dans les conditions habituelles. 
entre 16 et 42 ans
 

Remplacement possible sans rendez-vous avec un ophtalmologue avec une ordonnance de moins de 3 ans.

L’opticien peut délivrer des lunettes équipées de verres correcteurs identiques à ceux cassés. La prise en charge se fera dans les conditions habituelles. 

 

Un opticien peut renouveler et adapter la correction des verres si l’ordonnance a moins de 5 ans. 

Il réalisera un contrôle de la vue et adaptera alors les verres sans ordonnance. Le remboursement se fera dans les conditions habituelles.

Au-delà de 5 ans, il est obligatoire de posséder une nouvelle ordonnance. 

La prise en charge des remboursements optiques par la Sécurité sociale est soumise à une périodicité, la fréquence du renouvellement des équipements optiques (verres et montures) n’est pas la même en fonction de l’âge du patient. Un renouvellement non justifié par une évolution du trouble de la vue ou la détérioration des verres avant la fin de la période définie n’ouvre aucun droit à la prise en charge.

Age Fréquence de renouvellement
 0 à 6 ans
tous les 6 mois
6 à 16 ans
tous les ans 
16 ans et plus
tous les 2 ans

Comment se faire rembourser les soins optiques par sa complémentaire santé ?

Dans la situation où la Sécurité sociale et votre mutuelle santé ont conclu un accord de transmission automatique, vous n’avez aucune démarche à effectuer. Vous recevrez le remboursement des dépenses optiques l’un après l’autre directement sur votre compte bancaire. 

Si aucun accord de transmission automatique, vous devez envoyer à votre complémentaire : 

Les délais de remboursement des dépenses optiques varient d’une mutuelle à une autre, mais sont généralement assez rapides. Pour connaître les modalités, rapprochez-vous de votre agent assureur. 

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