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Remboursements et tarifs mutuelles santé : comment ça marche ?

Remboursements et tarifs mutuelles santé : comment ça marche ?

Le contrat d'assurance « complémentaire santé » va couvrir la part des frais de santé qui ne sont pas remboursés par le régime obligatoire de la Sécurité Sociale. La Sécurité Sociale ne rembourse en effet qu'un pourcentage du Tarif de Convention (TC) qu'elle fixe pour chaque type d'actes médicaux (consultations, analyses etc.).

Pour être plus clair, étudions deux exemples :

Le Tarif de Convention fixé par la Sécurité Sociale pour une consultation chez un spécialiste est de 23€.

Sur ces 23€, la Sécurité Sociale remboursera 70% soit 16,10€.

Il reste donc à votre charge 6,90€, c'est ce qu'on appelle le Ticket Modérateur (TM, différence entre le Tarif de Convention et le remboursement réel de la Sécurité Sociale).

Toutefois, certains spécialistes non conventionnés pratiquent des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire qu'ils décident de leur plein gré de ne pas respecter les Tarifs de Convention fixés par la Sécurité Sociale. Ces dépassements d'honoraire complètement aléatoires sont très variables et peuvent aller de quelques euros à parfois plus de 100€.

Vous aurez donc à votre charge le Ticket Modérateur (TM) qui est toujours de 6,90€ auquel il faudra ajouter les dépassements d'honoraires.

Cas 1 :

Coût de la consultation : 96€
Remboursement Sécurité Sociale : 16,10€
Ticket Modérateur : 6,90€
Dépassements d'honoraires : 73€.

Sans complémentaire santé :
Remboursement Sécurité Sociale : 16,10€
A votre charge : 79,90€ (dépassements d'honoraires+TM)

Avec une formule 100% complémentaire santé :
Remboursement Sécurité Sociale : 16,10€
Remboursement Complémentaire Santé 100% du tarif de la Sécurité Sociale soit le Ticket Modérateur : 6,90€
A votre charge : 73€

Cas 2 :


consultation chez un spécialiste

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