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Peut-on contester une expertise médicale de l'assurance emprunteur ?
⏱L'essentiel en quelques mots
L'assurance de prêt immobilier vise à garantir le remboursement de votre prêt, suite à un accident de la vie entraînant une infirmité. L’assurance va donc fixer un taux d'invalidité qui va définir la mise en œuvre de la garantie.
Ce taux est déterminé par un médecin désigné par l'assureur, et est le résultat d'une combinaison entre le taux d'invalidité professionnelle et fonctionnelle. Mais si ce taux ne vous paraît pas adapté ? Sachez qu’il est possible de le contester !
Dans ce guide, nous abordons :
- les différents types d'invalidité : irréversible, totale et partielle ;
- le rôle des médecins dans l'évaluation de ce taux ;
- la possibilité de demander une contre-expertise à vos frais (environ 300 €), en informant préalablement votre assureur ;
- en cas de désaccord entre médecins, l'intervention d'un troisième médecin désigné par l'assureur ;
- si le désaccord persiste, la saisine du tribunal judiciaire, dont l'expertise constitue une décision définitive ;
- les exclusions ne donnant pas droit à indemnisation, comme la nature de votre activité professionnelle ou une faute intentionnelle.
Sommaire
À quoi sert le taux d’invalidité ?
En fonction du sinistre, il est possible que l'une des garanties de l'assurance de prêt suivantes entre en jeu :
-
Perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA) ;
-
Invalidité permanente totale (IPT) ;
-
Invalidité permanente partielle (IPP).
Selon les cas, une maladie, un accident, il existe plusieurs degrés d’infirmité en fonction de la gravité du préjudice et des conséquences sur votre quotidien. Plus votre indépendance est réduite, plus le taux d’invalidité est élevé. C’est grâce à cela que vous pouvez connaître le niveau de prise en charge du remboursement de votre prêt immobilier par votre assurance emprunteur.
À partir de 65 ans, l’assurance emprunteur ne couvre généralement plus vos remboursements en cas d’invalidité.
Comment est calculé le taux d’invalidité par l’assurance de prêt immobilier ?
Le taux d'invalidité retenu est fixé par un médecin indépendant et désigné par l'assureur, après stabilisation de l'état de santé de l'assuré. C’est au terme de cette expertise que le médecin définit votre taux d’invalidité :
- si le diagnostic correspond à un taux de 100 %, la garantie perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) s’active ;
- s'il est au minimum de 66 %, c’est l’invalidité permanente totale (IPT) qui s’applique ;
- s'il se situe entre 33 % et 66 %, c’est l’invalidité permanente partielle (IPP) qui s’applique.
Ce taux est le résultat d'une combinaison de deux critères que sont les taux d'invalidité professionnelle et fonctionnelle.
Le taux d’invalidité professionnelle
Son barème est fixé par l’assureur sous certaines conditions. Il correspond au degré d’incapacité à réaliser une activité professionnelle. Il apparaît dans les conditions générales de votre contrat d’assurance et varie selon votre profession au moment de la déclaration de l'accident, de la maladie ou au moment de la signature du contrat d’assurance.
Il est important de bien relire les clauses de votre contrat d’assurance. Parfois, les garanties peuvent s’appliquer à tout type de métier ou parfois être plus spécifiques à votre profession. Lorsqu’elle s’applique à toute profession, si vous subissez un sinistre, l’assurance peut exercer son droit de refus en vous déclarant capable d’exercer un autre métier. Pour une meilleure protection, il convient de privilégier une garantie définie selon votre activité professionnelle.
Le taux d’invalidité fonctionnelle
Ce barème est fixé par le droit commun du Concours Médical. Il permet d’identifier le niveau d’atteinte aux fonctionnalités du corps et mesure le taux de défaillance sur les actions et gestes au quotidien. Il permet aussi à la Sécurité sociale de reconnaître une incapacité ou une difficulté à exercer un travail. Le médecin-conseil de l'assureur (parfois affilié à la CPAM) détermine votre taux d’invalidité soit trois catégories d’incapacité pour l’assuré :
-
Catégorie 1 : invalidité permettant d’exercer une activité rémunérée.
-
Catégorie 2 : invalidité qui empêche l’exercice d’une profession.
-
Catégorie 3 : invalidité qui empêche l’exercice d’une activité professionnelle et qui nécessite l’assistance d’une tierce personne pour les actes du quotidien.
Lors de la souscription de votre assurance emprunteur, la garantie perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) est obligatoire. En revanche, les garanties invalidité totale et invalidité partielle sont facultatives mais peuvent être exigées par votre banque en fonction de sa politique et de votre projet.
Par ailleurs, la garantie invalidité temporaire totale (ITT) est demandée systématiquement pour l’achat d’une résidence principale. Vous pouvez faire appel à un courtier spécialisé en assurance emprunteur afin qu’il vous aide à trouver l’assurance offrant les meilleures garanties.
Est-il contestable ?
La réponse est oui. En effet, si vous estimez que le médecin vous a mal examiné, il est possible de contester son rapport. Vous devez pour cela réaliser une demande de contre-expertise. Vous devez, en premier lieu, avertir votre assurance par lettre recommandée avec accusé de réception. Vous pouvez alors faire pratiquer une seconde expertise par un médecin de votre choix. Toutefois, cette consultation s’effectue à vos frais pour un montant de 300 € (qui peut aller jusqu'à 1500 euros selon le type d'expertise contradictoire ou amiable). Il devra identifier les erreurs réalisées par le précédent rapport médical.
Quels sont les délais ?
Les délais varient selon les assurances et il est essentiel de les respecter. Il existe deux types de délais à bien distinguer.
Le délai de carence correspond à la période pendant laquelle les garanties de votre assurance ne sont pas encore actives. Visant à prévenir la fraude, il est décompté à partir du jour de la souscription du contrat, et peut durer de 0 à 12 mois selon votre contrat. Ensuite, vient le délai de franchise. Celui-ci correspond à la période pendant laquelle l'assureur ne verse pas d'indemnisation. Il est décompté à partir du jour de la déclaration du sinistre, et varie selon votre contrat.
En cas de contestation des conclusions de votre assureur, vous disposez de 2 ans pour agir et ce dernier doit vous répondre dans un délai de 2 mois.
Que faire si la deuxième expertise médicale est à votre avantage ?
Si la deuxième évaluation est à votre avantage, autrement dit, si le taux d’invalidité diagnostiqué est supérieur à celui de la première expertise médicale de l'assurance-crédit, vous devez en avertir votre assureur par une attestation de contre-expertise médicale envoyée par courrier recommandé avec accusé de réception. Il faut également y ajouter une lettre expliquant les motifs de votre contestation de la première expertise médicale.
Que faire si les deux expertises sont en désaccord ?
Si les deux expertises sont en désaccord, à savoir celle du médecin choisi par votre assureur et celle de votre médecin, vous devez vous accorder avec votre assureur sur le choix d’un 3e médecin. Ainsi, les frais sont partagés entre vous et l’assureur.
Que faire si le litige se poursuit après une 3ème expertise ?
Si le litige se poursuit après la 3e expertise du médecin, il reste la médiation de l'assurance. Elle a pour but de trouver une solution sans la réalisation d'un procès. Vous pouvez être accompagné d'un avocat pendant le processus et veillez bien à ne transmettre que les copies de vos justificatifs. Au pire des cas, vous pouvez effectuer la saisine du tribunal judiciaire. Une expertise judiciaire est alors réalisée et entraîne une décision incontestable. Les frais sont également partagés entre l’assureur et l’assuré.
Quelles sont les conséquences si vous obtenez gain de cause ?
Si à l’issue de cette 3ème expertise vous obtenez gain de cause, vous serez indemnisé par votre assurance et elle effectuera le paiement de votre crédit selon la garantie activée et selon la quotité assurée.
Ainsi, si vous êtes couvert avec un régime forfaitaire, que vous êtes assuré à 100 %, et que la garantie IPT par exemple est activée, votre assurance de prêt remboursera les mensualités à 100 %.
Si vous êtes deux à avoir souscrit le crédit immobilier et que vous avez réparti les 100 % en deux parties égales, alors l’assureur remboursera la moitié des mensualités, le reste étant à la charge de votre coemprunteur (qui continuera de régler par mensualités).
Enfin, si les conclusions du tribunal entraînent le refus définitif de l’assureur de couvrir votre invalidité, il vous faudra alors vous y conformer.
Attention aux exclusions de garanties
Certaines assurances prévoient dans les conditions particulières des exclusions de garanties. Selon votre état de santé, votre activité professionnelle ou vos loisirs, votre assurance ne couvre pas les frais d'indemnisation.
Quelles sont ces exclusions légales ?
Il existe plusieurs types d'exclusion, mais certaines sont plus courantes. Elles sont prévues par l’article L113-1 du Code des assurances, qui définit que les situations causées par “une faute intentionnelle ou dolosive de l'assuré” ne rentrent pas dans le champ d’action de l’assureur et sont communes à tous les contrats.
Ces exclusions, qui ont été déterminées par la jurisprudence, sont les suivantes :
-
les faits intentionnels ;
-
les fausses déclarations ;
-
les accidents intentionnels ;
-
les guerres, les conflits armés ;
-
les émeutes ou les actes terroristes ;
-
certaines catastrophes naturelles non reconnues par l’arrêté officiel ;
-
le suicide de l’assuré, s’il intervient l’année suivant la souscription de l’assurance emprunteur.
Quelles sont les exclusions spécifiques ?
Ces exclusions vont surtout dépendre de l'état de santé et du profil de l'emprunteur. Elles sont fixées par l’assureur. L'exclusion de garantie spécifique peut concerner :
-
les sports à risque (alpinisme, plongée sous-marine) ;
-
la pratique sportive de haut niveau ;
-
l’exercice d'un travail dangereux ;
-
la préexistence d'une maladie grave ;
-
ou encore si l’incident est intervenu en dehors des pays couverts par l’assurance.
Il est tout à fait possible de contester un refus d’indemnisation pour une exclusion abusive. Vous pouvez saisir le service de réclamation, puis le médiateur et, au pire des cas, la justice à l'aide d'un avocat.
La police de l’exclusion
Les exclusions de garantie doivent être dans les conditions générales des contrats d’assurance. Elles doivent être énumérées de manière lisible et claire. Une règle a été établie par la jurisprudence : la Cour de cassation a statué que la clause d’exclusion devait être claire, formelle et limitée.
Les banques doivent honorer leur devoir de conseil. En tant qu'expertes, elles sauront vous orienter vers le contrat le plus approprié à votre situation.
Questions/réponses
Que faire si je ne suis pas d'accord avec le taux d'invalidité retenu par l'assurance emprunteur ?
Il vous est possible de contester ce taux d'invalidité, en demandant une contre-expertise par un médecin de votre choix, cette consultation entraînant un coût à votre charge de 300 euros. Elle peut être à l'amiable ou contradictoire.
Qu'est-ce que le taux d'invalidité professionnelle ?
Ce taux correspond au degré d'impossibilité à effectuer une activité professionnelle selon un barème fixé par l'assureur. Ce taux figure dans les conditions générales de votre contrat d'assurance de prêt.
Qu'est-ce que le taux d'invalidité fonctionnelle ?
Le taux d'invalidité fonctionnelle permet d'évaluer le degré d'atteinte aux fonctionnalités du corps et permet de mesurer le taux de défaillance concernant les gestes du quotidien, selon un barème fixé par le droit commun du Concours Médical.
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