Tout savoir sur le parcours de soins coordonnés

Quelle est la définition du parcours de soins ?

Le parcours de soin est l’action de consulter son médecin traitant pour tout besoin en matière de santé, avant toute autre consultation. Sans cela, les remboursements sont impactés pour toute personne de moins de 16 ans. Avant cet âge, les remboursements s’effectuent normalement, peu importe la consultation médicale. 

Faire le choix du parcours de soins coordonnés, c’est :

• bénéficier d’un suivi optimal concernant son problème de santé ;
• être orienté vers les bons spécialistes selon la pathologie ;
• s’assurer d’une prévention personnalisée ;
• bénéficier d’un protocole de soins suivi lors d’une affection de longue durée ;
• être remboursé au mieux en consultant prioritairement son médecin traitant.

Quel est son fonctionnement ?

Le parcours de soin nécessite d’abord la déclaration d’un médecin traitant. Au-delà de 16 ans, chacun est libre de déclarer son propre médecin traitant. Pour ce faire, deux solutions sont possibles :

• effectuer une déclaration en ligne : c’est le médecin directement qui effectue la démarche par internet à l’aide de votre carte vitale ;
• déclarer son médecin traitant par voie postale : dans ce cas, vous remplissez un formulaire avec le médecin que vous avez choisi, lors d’une consultation médicale par exemple. Puis, vous envoyez ce formulaire à votre organisme d’Assurance Maladie en charge de vos remboursements. Une notice d’aide accompagne le formulaire pour aider à renseigner chaque rubrique.

La déclaration est valide tout le temps où vous êtes l’un et l’autre en accord sur votre suivi médical.

Vous choisissez librement votre médecin traitant en accord avec celui-ci. Pour tout enfant de moins de 16 ans, c’est alors l’un des parents au moins qui se charge de ce choix. 

Le médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés peut être généraliste ou spécialiste (comme le pédiatre pour un enfant par exemple). Il peut être conventionné ou non, exercer seul au sein d’un cabinet, dans un centre médical ou bien en hôpital. 

Si le médecin choisi refuse de vous suivre, vous pouvez faire appel au conciliateur de votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie).

Par ailleurs, vous êtes totalement libre de changer de médecin et de déclarer à tout moment un nouveau médecin traitant pour votre parcours de soin. La démarche est identique que pour la désignation d’un premier médecin. Nul besoin de prévenir l’ancien de cette action. 

Quelles consultations rentrent dans le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés permet de consulter :

• son médecin traitant désigné ;
• le remplaçant de son médecin traitant ;
• un autre médecin dit “correspondant”, orienté par son médecin traitant pour un second avis par exemple ou pour un parcours spécifique ;
• un médecin d’urgence ;
• un médecin proche de son lieu de vacances ou de déplacement lorsqu’on est loin de chez soi ;
• une consultation à l’hôpital pour un problème de toxicomanie ;
• un gynécologue ;
• un ophtalmologue ;
• un psychiatre ;
• un stomatologue ;
• un médecin d’une structure de médecine humanitaire ;
• un centre de planification ou d’éducation familiale ;
• un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans ;
• un généraliste qui exerce dans un centre médical situé dans une zone déficitaire ;
• un médecin suite au diagnostic d’une anomalie génétique chez un membre de sa famille.

Sauf pour quelques spécialistes, c’est donc le médecin traitant, ou bien les médecins cités précédemment, qui oriente ensuite vers les bonnes compétences pour assurer un suivi personnalisé et une prise en charge optimale. 

Quelle est la démarche pour respecter le parcours de soins ?

Le protocole du parcours de soin nécessite de passer en premier lieu par son médecin traitant déclaré auprès de l’Assurance Maladie. Cela permet d’obtenir un meilleur remboursement. En effet, hors parcours de soins coordonnés, la Sécurité Sociale diminue son remboursement de 40 %. Cela impacte donc considérablement le paiement des frais de santé.

Par conséquent, il est fondamental de penser à désigner un médecin traitant lors d’une première consultation médicale. Une fois fait, c’est l’assurance et la tranquillité d’être bien remboursé et surtout, de bénéficier d’une prise en charge adaptée à son problème de santé. Une fois la déclaration effectuée, il n’est plus nécessaire de faire quoi que ce soit ensuite, sauf si changement de médecin traitant suite à un déménagement par exemple. 

Les avantages du parcours de soins

Le parcours de soin présente un double avantage :

• Être mieux soigné : suivi adapté à son état de santé par un médecin traitant qui connaît bien son patient. Il oriente ensuite le parcours de soins coordonnés en mettant en relation les bons professionnels de santé. Il reste l’interlocuteur principal qui coordonne les soins en gérant le dossier médical. Il regroupe alors toutes les informations et les tient à jour. L’idéal est d’ouvrir “Mon espace santé” afin d’accéder à tout moment, pour le patient, le médecin traitant, et les spécialistes, aux informations nécessaires au suivi de la pathologie. 
• Être mieux remboursé en consultant prioritairement son médecin déclaré avant tout autre spécialiste.

Les conséquences en consultant un spécialiste hors parcours de soins

En consultant hors parcours de soins coordonnés ou en choisissant de ne pas déclarer de médecin traitant en particulier, les remboursements seront fortement impactés. 

Prenons l’exemple d’une consultation d’un médecin généraliste au tarif de 25 €. Si vous consultez votre médecin traitant déclaré, la Sécurité Sociale rembourse à hauteur de 70 % moins 1 € restant toujours à la charge du patient. C’est ce qu’on appelle la participation forfaitaire. 

Si toutefois vous consultez un médecin généraliste sans désignation de médecin traitant, l’Assurance Maladie ne remboursera que 30 % moins la participation forfaitaire de 1 €. 

Ainsi, dans le premier cas, vous verrez votre consultation être remboursée à hauteur de 16,50 € chez un médecin traitant déclaré, et 6,50 € chez un médecin hors parcours de soin. 

Par ailleurs, si vous choisissez de consulter un spécialiste en direct sans être passé par votre médecin traitant, cela signifie que vous êtes hors parcours de soins coordonnés. En conséquence, vous serez moins bien remboursé. Les sommes prises en charge à tort par la CPAM seront alors récupérées par déduction d’un remboursement ultérieur. 

Les exceptions prévues par l’Assurance Maladie lors d’une consultation chez un spécialiste

L’Assurance Maladie prévoit la possibilité de consulter certains spécialistes en direct avec un remboursement non diminué dans le cadre du parcours de soins. C’est ainsi le cas du gynécologue, de l’ophtalmologue, du stomatologue et du psychiatre dans certains cas.

• Le gynécologue : examen clinique périodique comprenant les dépistages, la prescription et le suivi d’un moyen de contraception, le suivi de grossesse ou encore l’interruption de grossesse par médicament. 
• L’ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes ou de lentilles, actes de dépistage ou encore suivi de glaucome.
• Le stomatologue : actes de prévention bucco-dentaire, soins chirurgicaux ou de prothèses, traitements d’orthopédie de la zone dento-maxillo-faciale.
• Le psychiatre ou neuropsychiatre si vous êtes âgé de 16 à 25 ans. 

Pour ces différents cas, le professionnel de santé coche une case en particulier “accès direct spécifique” vous permettant d’être remboursé normalement par l’Assurance Maladie. Il en est de même pour les chirurgiens-dentistes. Toutefois, même si vous ne passez pas par lui au préalable, vous devez avoir déclaré un médecin traitant auprès de la CPAM pour bénéficier du remboursement normal de parcours de soin en consultant un spécialiste en direct. 

Pour les enfants de moins de 16 ans, le remboursement s’effectue normalement même si aucun médecin traitant n’a été déclaré préalablement. Il est toutefois conseillé de désigner un médecin pour sécuriser le suivi de santé et veiller au bon déroulement de la croissance.

Par ailleurs, la CPAM prévoit d’autres exceptions au parcours de soins coordonnés :

• les actes de dépistage de cancer du sein (dans le cadre de la campagne nationale) ;
• les soins lors d’une hospitalisation ;
• les soins palliatifs ;
• les soins à l’étranger ;
• les biopsies (prélèvements de tissus par chirurgie).

Enfin, certaines spécialités bénéficient également du parcours de soin pris en charge directement par l’Assurance Maladie :

• les sages-femmes ;
• les auxiliaires médicaux ;
• les laboratoires et les biologistes,
• les pharmaciens ;
• les transporteurs sanitaires ;
• les fournisseurs d’appareillages tels que les opticiens par exemple. 

Quel remboursement de la mutuelle lors d’un parcours de soins coordonnés ?

Pour rappel, l’Assurance Maladie diminue le remboursement lorsque l’on se trouve hors du parcours de soin. La mutuelle se base de son côté sur le ticket modérateur souvent notifié “BR” pour base de remboursement dans les tableaux de garantie. Le ticket modérateur est le reste à charge après remboursement de la Sécurité Sociale. 

Généralement, les mutuelles remboursent le reste à charge lorsqu’il s’agit du parcours de soins coordonnés. Elles prennent rarement en compte la différence causée par le fait de n’avoir déclaré aucun médecin traitant. Dans tous les cas, il est fondamental de mettre en place une mutuelle pour se prémunir de dépenses de santé importantes.