Remboursement frais hospitalisation
Les meilleurs tarifs de la mutuelle santé sur Empruntis
⏱L'essentiel en quelques mots
Une chirurgie entraîne généralement des dépenses coûteuses. Que ce soit pour une opération lourde ou des ennuis de santé plus légers, un acte chirurgical n’est jamais anodin. Pour être serein quant à l’impact financier d’une intervention sur votre budget, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé.
Empruntis fait le point sur la question des remboursements des frais de chirurgie par les mutuelles, voici ce qu’il faut retenir :
Sommaire
Si certaines interventions chirurgicales sont nécessaires, d’autres relèvent de motivations plus esthétiques, liées à du confort personnel. C’est ce qu’on nomme plus communément « chirurgie de confort ». Les chirurgies prises en charge par la Sécurité sociale sont bien entendu celles qui sont indispensables à la bonne santé du patient.
En revanche, les interventions réalisées au bloc opératoire sans aucune raison médicale (par souci esthétique en particulier) ne sont généralement pas éligibles au remboursement de l’Assurance Maladie. Il faut savoir qu’une intervention chirurgicale implique différentes dépenses liées aux :
D’autres frais peuvent également s’ajouter a posteriori comme la rééducation post-opératoire ou le transport du patient.
En France, la Base de Remboursement Sécurité Sociale (BRSS) est relativement conséquente pour les particuliers, contrairement à d’autres pays. Si l’Assurance Maladie couvre généralement une opération chirurgicale, il ne s’agit jamais de l’intégralité des frais engagés. En effet, la part de la Sécurité sociale s’élève généralement à 80 % des frais d’hospitalisation y compris dans le cadre d’une opération chirurgicale.
Le reste à charge représente le « forfait hospitalier » (les 20 % restants). Celui-ci comprend les frais liés à l’hébergement et à l’entretien du patient auxquels s’ajoutent les potentiels dépassements d’honoraires. Certains cas d’hospitalisation permettent toutefois de bénéficier d’exonération du forfait hospitalier, parmi lesquels :
Il faut savoir que les situations de remboursement à 100 % par la Sécurité sociale pour une chirurgie et une hospitalisation sont donc assez rares. Par ailleurs, celles-ci ne prennent jamais en compte l’ensemble des dépenses liées au confort du patient.
Bon à savoir
La prise en charge des frais d’hospitalisation à 80 % n’est admise que pour les hôpitaux publics et les cliniques conventionnées. L’indemnisation est effectuée après réception du bon de sortie de l’hôpital à votre Caisse d’Assurance Maladie.
Lorsque l’on parle d’intervention chirurgicale, cela implique nécessairement une anesthésie. La consultation d’un médecin anesthésiste avant l’opération est couverte à 70 % par l’Assurance Maladie. Cette rencontre a pour but de fixer le déroulement de l’anesthésie, mais aussi de préciser les antécédents médicaux et prévenir les risques. Le remboursement d’un acte de chirurgie doit aussi s’entendre post-opératoire.
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Actes et soins médicaux post opération de chirurgie |
Taux de remboursement de l’Assurance Maladie |
|---|---|
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Rééducation post-opératoire comme des séances de kinésithérapie |
60 % |
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Transport du malade prescrit par le médecin lorsque cela est nécessaire |
65 % |
De plus, il n’est pas rare que le patient soit contraint de payer des dépassements d’honoraires. Une grande partie des médecins exerçant en milieu hospitalier pratiquent des tarifs plus élevés. Cela dépend toutefois du secteur du praticien. En revanche, la Sécurité sociale calcule l’indemnisation à verser sur la base du tarif conventionné (secteur 1). La mutuelle santé prend généralement le relais pour compléter le reste à charge en fonction des garanties souscrites, d’où leurs importances.
En effet, tous les contrats de complémentaire santé ne proposent pas la même prise en charge, c’est pourquoi il est crucial de bien étudier et comparer les offres d’assurance santé avant de faire son choix. Les patients peuvent se faire aider grâce aux comparateurs en ligne pour faciliter leur recherche. En quelques clics, il est possible d’obtenir gratuitement et sans engagement des formules adaptées à chacun.
À la suite d’une hospitalisation, d’autres dépenses de confort restent à la charge du patient comme les forfaits pour une chambre individuelle ou pour la télévision.
Bon à savoir
Les praticiens du secteur 2 sont libres de fixer leurs honoraires eux-mêmes. Le remboursement de l’Assurance Maladie est basé sur le tarif du secteur 1, sans dépassements d’honoraires.
Il existe de nombreux types d’opérations chirurgicales et les coûts sont variables. Certaines chirurgies ne bénéficient pas de la même couverture. C’est le cas notamment du remboursement de la chirurgie esthétique qui diffère de celui de la chirurgie réparatrice. Si l’indemnisation de la Sécurité sociale est relative à chaque intervention, elle est aussi basée sur des critères médicaux.
En matière de chirurgie esthétique, l’encadrement des remboursements par la Sécurité sociale est strict. La chirurgie esthétique comprend un ensemble de pratiques qui visent à améliorer l’apparence physique,
c’est-à-dire embellir certaines parties du corps jugées inesthétiques par le patient. Cette spécialité chirurgicale n’est jamais indispensable et ne concerne que l’aspect du corps, elle est souvent liée à du confort personnel.
Chaque situation est analysée afin d’en vérifier la légitimité et ainsi éviter les fraudes et abus. Lorsqu’aucune raison médicale n’est à l’origine de ces interventions, les frais sont totalement à la charge des patients. Les opérations de chirurgie esthétique qui bénéficient d’un remboursement sont donc limitées. Mais lorsqu’elles le sont, elles sont couvertes à 100 % par l’Assurance Maladie. Concrètement, voici quelques exemples de chirurgies remboursées :
Pour savoir si une intervention de chirurgie esthétique peut faire l’objet d’un remboursement, une demande préalable doit être transmise par le chirurgien à la caisse d’Assurance Maladie. À noter que cette entente préalable peut être accordée tacitement. En effet, l’absence de réponse dans un délai de quinze jours vaut accord. Celui-ci intervient généralement après acceptation du Médecin Conseil de l’Assurance Maladie.
Bon à savoir
Comme pour le reste des opérations de chirurgie, même couvertes par la Sécurité sociale, les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient. Là encore, l’intérêt de souscrire à une complémentaire santé se révèle bien souvent indispensable.
La chirurgie réparatrice ou « chirurgie reconstructrice » se distingue donc sensiblement de la chirurgie esthétique. Elle vise à reconstruire ou réparer des lésions physiques et permet de redonner son intégrité au corps du patient. Elle est souvent nécessaire après un accident grave, une maladie ou une malformation congénitale, mais aussi pour prévenir de futurs problèmes de santé.
Ainsi, l’intervention de chirurgie réparatrice est décidée en réaction à une souffrance physique ou morale, après des séquelles ou un traumatisme physique. Il peut s’agir de répondre à différentes situations telles qu’une fente labiale (autrefois appelée bec-de-lièvre) ou encore l’ablation d’un sein lors d’un cancer mammaire. C’est pourquoi elle est entièrement remboursée par la Sécurité sociale. En pratique, le remboursement de la chirurgie réparatrice est décidé par le Médecin Conseil de l’Assurance Maladie.
Bon à savoir
Une opération réalisée dans un établissement hospitalier non conventionné ne peut bénéficier d’un remboursement.
Pour aller plus loin, voici un tableau qui indique les situations qui peuvent faire l’objet de remboursements en fonction des opérations de chirurgie réparatrice :
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Opérations réparatrices prises en charge |
Explications |
|---|---|
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Otoplastie |
Cela consiste à « recoller les oreilles », autrement dit à ajuster un décollement des oreilles trop important. |
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Opération de la mâchoire |
L’indemnisation est possible en cas de trouble de la mastication. |
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Réduction mammaire |
La réduction mammaire peut être remboursée en cas de problème de dos et à partir du retrait d’au moins 300 grammes par sein. |
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Opération des malformations congénitales |
La fente labiale ou labio-palatine fait partie des malformations les plus courantes. |
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Reconstruction mammaire après une mastectomie |
Les interventions nécessaires suite à un cancer du sein sont toujours prises en charge. |
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Rhinoplastie |
Une rhinoplastie consiste à réaliser une modification du nez du patient, celle-ci est remboursée en cas de problèmes respiratoires. |
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Abdominoplastie ou opération du tablier abdominal |
Après une importante perte de poids, le tablier abdominal, la peau du ventre, peut être retiré. |
Pour rappel, les conditions de remboursement sont propres à chaque chirurgie. Les chirurgies réparatrices et reconstructrices sont en principe couvertes par l’Assurance Maladie, sous conditions. Ce sont d’ailleurs les seules opérations de chirurgie plastique qui font l’objet d’une indemnisation par la Sécurité sociale.
Si la prise en charge n’est pas prévue, il est possible d’en faire la demande par le biais d’une entente préalable. Une opération de chirurgie réparatrice réalisée dans un établissement hospitalier non conventionné ne bénéficiera d’aucun remboursement par la Sécurité sociale.
Bon à savoir
N’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou à prendre contact avec votre CPAM pour connaître les modalités prévues dans votre situation. Sachez toutefois que le remboursement de la chirurgie réparatrice par la complémentaire santé est également possible.
La chirurgie bariatrique est une intervention chirurgicale préconisée en cas d’obésité extrême.
De manière générale, cette solution intervient en dernier recours, quand le patient n’a plus le choix. Plusieurs techniques opératoires peuvent être pratiquées pour prendre en charge une obésité :
La chirurgie liée au traitement de l’obésité bénéficie d’une couverture dans certains cas. Il faut généralement que l’indice de masse corporelle (IMC) soit supérieur à 40 ou à 35 avec une complication associée, selon les critères de l’Assurance Maladie. Ces interventions sont généralement couvertes à hauteur de 70 % sous réserve d’être effectuées dans un lieu conventionné.
Un patient souffrant d’obésité ne peut subir une intervention chirurgicale bariatrique qu’après avoir essayé d’autres solutions pour perdre du poids avec par exemple des médicaments, un suivi diététique ou psychologique durant plusieurs mois.
La décision définitive de faire appel à la chirurgie est donc le fait d’un collège médical regroupant généralement le médecin traitant, l’endocrinologue, le psychologue ou le psychiatre, le nutritionniste et le chirurgien.
Ainsi, à condition d’un accord préalable, la Sécurité sociale admet le remboursement des opérations bariatriques en cas d’obésité extrême.
Si le processus d’accès est si complexe, c’est que ces interventions ne sont pas anodines. Elles nécessitent le plein investissement du patient durant une longue préparation physique et psychologique. De plus, elles s’accompagnent par la suite d’un suivi post opératoire avec aide psychologique et diététique. Afin de garantir l’efficacité d’une telle intervention, la Sécurité sociale couvre ce suivi nécessaire jusqu’à douze mois après l’opération.
Une complémentaire santé peut couvrir tout ou partie du reste à charge d’une chirurgie. Sachez toutefois qu’il est également possible qu’une mutuelle ne complète pas les dépenses liées à une telle intervention. À l’étude des propositions de mutuelle, il convient de distinguer les deux types de remboursements suivants :
Pour vous aider à trouver une mutuelle performante, il est recommandé, là encore, de comparer les offres des différentes mutuelles. Par ailleurs, n’hésitez pas à vérifier les garanties proposées par l’assureur pour être certain de bénéficier d’une couverture optimale en cas d’hospitalisation. Avec un comparateur en ligne, seules quelques informations sur votre profil et vos besoins sont à mentionner. En quelques instants vous pouvez obtenir plusieurs devis personnalisés. Il sera ainsi facile de comparer les offres et les garanties, et choisir le contrat le plus avantageux dans votre situation.
Si vous cherchez une mutuelle qui propose les meilleurs remboursements en cas de chirurgie, voici notre classement des cinq organismes de santé qui ont le meilleur rapport qualité/prix.
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Organisme |
Tarif mensuel indicatif |
Couverture |
Devis |
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À partir de 36 €/mois |
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Devis
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À partir de 49 €/mois |
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Devis
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À partir de 37 €/mois |
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Devis
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À partir de 42 €/mois |
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Devis
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À partir de 34 €/mois |
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Devis
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