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Mutuelle santé TNS : quels remboursements ?

L'essentiel en quelques mots

En tant que travailleur non salarié (TNS), vous vous interrogez sur le remboursement de vos frais médicaux ? À quel régime général devez-vous cotiser ? Comment est calculée la part remboursée ? Voici les éléments à connaître pour optimiser votre remboursement en tant que TNS.

- Pour tous vos frais médicaux, la Sécurité Sociale des Indépendants (SSI) est aujourd’hui votre principal interlocuteur, en remplacement du Régime Social des Indépendants.
- La SSI s’appuie sur la Base de Remboursement (BR), appliquée anciennement par le RSI, à laquelle elle affecte un pourcentage pour déterminer la part qu’elle prend en charge.
- Pour augmenter vos chances d’accéder à un remboursement maximal, le respect du parcours de soins est recommandé.
- La part restant due à votre charge sera plus grande si vous consultez un médecin conventionné secteur 2 ou 3 qui applique le dépassement d’honoraires.
- Les praticiens ou établissements de services médicaux peuvent vous proposer le tiers payant sous conditions.

Remboursement mutuelle TNS
Mutuelle santé TNS : quels remboursements ?

Qu’est-ce que la SSI (ex. RSI) ?

La Sécurité sociale des Indépendants (SSI), c’est :

En 2018, le Régime Social des Indépendants (RSI) de droit privé est supprimé. Il est remplacé par le SSI, cet organisme auquel les dirigeants d’entreprises cotisent pour bénéficier d’une couverture minimale de remboursement des soins. En cas d’accident, de maladie ou de maternité, le TNS est soutenu partiellement dans ses frais par cet organisme.

Sécurité sociale des indépendants : que rembourse-t-elle ?

La Sécurité Sociale des Indépendants permet le remboursement :

Le TNS dispose globalement des mêmes taux de remboursement qu’un salarié avec la SSI, mis à part les conditions liées au remboursement des indemnités journalières.

Pour chaque acte médical, chaque type de consultation, chaque catégorie de médicament, la SSI (ex. RSI) détermine en amont une Base de Remboursement (BR). C’est sur cette base de remboursement que s’applique un taux prédéterminé, et qui correspond à la part qui vous sera remboursée. C’est pourquoi dans votre décompte de remboursements, vous voyez apparaître une colonne correspondant aux taux de remboursement de la BR du régime général.

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Bon à savoir

Les remboursements des mutuelles TNS s’appuient sur la grille de BR de la SSI pour accompagner leurs adhérents.

Que reste-t-il à charge après le remboursement de la SSI (ex. RSI) ?

Après remboursement de la SSI (ex. RSI), il reste à votre charge :

Qu’est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soins est un cheminement de procédures proposé à l’assuré TNS par son régime général. Il a pour objectif principal d’optimiser le remboursement des frais médicaux.

Pour bénéficier de ce parcours, voici les démarches à suivre :

Une fois cette déclaration validée par l’ex. RSI, vos consultations médicales doivent être filtrées en priorité par votre médecin traitant. L’objectif étant de bénéficier des meilleurs conseils pour vous orienter dans votre parcours médical. C’est à travers le dialogue et l’apport d’informations éclairées que votre médecin joue son rôle de médecin correspondant. Il peut accompagner son diagnostic d’orientations vers d’autres spécialistes.

Évoluer au sein du parcours de soins vous assure un meilleur remboursement de la part obligatoire de la BR.

Quelles sont les différences entre un médecin conventionné secteur 1,2 ou 3 ?

Le médecin peut être :

Remboursement des dépenses de santé : comment ça marche ?

Plusieurs démarches coexistent pour assurer le remboursement des dépenses de santé.

Le remboursement d’un acte médical en présentiel se fait :

Le remboursement par télétransmission est assuré par la SSI. Elle transmet directement à votre mutuelle TNS l’ensemble des informations nécessaires à votre remboursement. Généralement, une phrase de confirmation de la télétransmission est présente sur votre décompte papier ou via votre espace adhérent.

Comment bénéficier du tiers payant lorsqu’on est TNS ?

Le tiers payant est un système mis en place pour permettre à l’assuré d’économiser l’avance des frais. Concrètement, avec le tiers payant, le TNS est dispensé d’avancer les frais médicaux qu’il génère.

Pour en bénéficier, l’assuré TNS doit présenter sa carte Vitale aux praticiens et une attestation de tiers payant (carte mutuelle) aux établissements (pharmacies, cliniques, etc.) qui le pratiquent. Ainsi, il n’a pas à avancer le remboursement de la part mutuelle TNS.

Ce système de décharge financière proposée par votre complémentaire santé TNS a l’avantage d’être disponible aussi bien dans des centres de radiologie, des laboratoires pharmaceutiques mais aussi chez des fournisseurs d’appareillage type audioprothèse, etc.

Concernant la prise en charge des frais d’hospitalisation avec le tiers payant, la présentation de la carte Vitale et la carte de tiers payant n’est pas suffisante

Il est recommandé d’en informer votre assureur par :

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Bon à savoir

Lorsque vous n’utilisez pas le tiers payant pour vos dépenses médicales, vous devez présenter un justificatif attestant du paiement à votre assureur.

Comment se faire rembourser auprès de la complémentaire santé ?

Pour valider le remboursement de vos frais par votre mutuelle TNS, il vous faut joindre certains documents à votre feuille de soins ou télédéclaration.

Voici un récapitulatif des indispensables pour assurer son remboursement hors parcours tiers payant : 

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