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Mutuelle santé pour résident en EHPAD

L'essentiel en quelques mots

L’Assurance Maladie verse aux résidents en EPHAD un « forfait soins » couvrant la prise en charge médicale et paramédicale en interne, sans que le résident n’ait à faire aucune avance d’argent. Mais pour toute consultation ou tout examen effectué à l’extérieur, la Sécurité sociale ne rembourse que 70% du coût et 80% des frais, en cas d’hospitalisation.

D’où l’importance pour un sénior de bien choisir sa mutuelle pour sa prise en charge quand il entre en EHPAD. Le comparateur Empruntis permet de différentes offres proposées par les mutuelles en fonction des besoins spécifiques des résidents.

Par ailleurs, si les mutuelles ne prennent pas en charge le remboursement du loyer des séniors résidents en EPHAD, il existe divers dispositifs d’aides, comme l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie, délivrée par le conseil départemental, en fonction du degré de dépendance et des ressources de la personne âgée) ou une Aide personnalisée au logement, en fonction de ses ressources. 

Prise en charge mutuelle EHPAD
Mutuelle santé pour résident en EHPAD

Sommaire

Quels sont les soins pris en charge en maison de retraite par la Sécurité sociale ? 

La prise en charge des soins en EPHAD par une mutuelle ou non pose beaucoup de questions aux résidents et à leur famille. Il est important de savoir que :

Une mutuelle peut-elle rembourser les frais de maison de retraite ?

L’entrée dans une maison de retraite se fait généralement sur décision du ou de la  futur(e) résidente et de sa famille. Néanmoins, ces établissements ne sont pas des établissements médicalisés à proprement parler, mais de simples établissements dédiés à l’accueil des personnes âgées dépendantes

De ce fait, l’entrée dans une maison de retraite n’est pas considérée comme un soin par les mutuelles. Il n’est donc pas possible d’obtenir le moindre remboursement ou prise en charge du loyer mensuel en EHPAD.

En revanche, en cas de maladie chronique entraînant une forte dépendance (comme le sont les maladies d’Alzheimer ou de Parkinson, le diabète…) et en l’absence de proche ou de famille capable de venir en aide à la personne, l’Assurance Maladie peut prendre en charge tout, ou une partie, des frais nécessaires.

Pourquoi est-il important de souscrire une complémentaire santé en EHPAD ?

Emménager dans une maison de retraite permet de s’assurer que les problèmes de dépendance des séniors seront correctement pris en charge et que la personne âgée sera bien accompagnée dans son séjour et dans le vieillissement. 

Mais les maisons de retraite ne sont pas des établissements médicaux à proprement parler et certains problèmes de santé importants que peuvent rencontrer les pensionnaires doivent absolument être traités à l’extérieur.

Dans ce cas, le senior redevient un patient comme un autre aux yeux de l’Assurance Maladie. Il est donc important qu’il dispose d’une mutuelle pour couvrir certains frais non remboursés par l’Assurance Maladie.

Est-ce obligatoire d’avoir une mutuelle santé quand on est EHPAD ? 

Avant d’entrer dans un EPHAD, il est indispensable de relire avec soin son contrat d’assurance complémentaire santé pour vérifier si cette mutuelle remboursera suffisamment les soins non pris en charge par la Sécurité sociale. 

Il convient d’examiner notamment les remboursements proposés pour les examens médicaux (comme les radiographies, par exemple) qui devront être réalisés à l’extérieur de la maison de retraite ainsi que pour les consultations des spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires.

Si les remboursements proposés par la mutuelle qu’une personne âgée a souscrite avant son entrée en EHPAD risquent d’être insuffisants, il est vivement conseillé de prendre connaissance des offres proposées par les autres mutuelles. De nombreuses mutuelles proposent de fait des prises en charge spécifiques pour les personnes très âgées. Il est donc très important de bien comparer leurs prestations avant de faire son choix.

Peut-on bénéficier d’aides sociales pour une mutuelle en EHPAD ?

Les forfaits de mutuelles seniors étant souvent onéreux, l’État a mis en place l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), afin de permettre aux personnes à faibles revenus d’accéder à une complémentaire complète.

Il s’agit d’une attestation-chèque à présenter à la mutuelle de son choix. Cette aide, d’un montant qui peut aller de 100 € à 500 € par an, est déductible de la cotisation due à la mutuelle. Par ailleurs, les personnes bénéficiant de l’ACS n’ont aucun frais médicaux à avancer pour les soins qui leur sont prodigués dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Existe-t-il des aides autres que les mutuelles pour les séniors entrant en EHPAD? 

Il existe plusieurs aides pour payer les frais de séjour en EHPAD.

Tout d’abord, la personne peut demander une allocation personnalisée d’autonomie (APA) qui permet de couvrir partiellement les frais liés à sa dépendance. Cette allocation est versée aux personnes ayant plus de 60 ans et résidant en France. 

Il faut aussi que la personne ait un niveau de dépendance inclus entre les niveaux 1 et 4 de la grille GIR. Le niveau 1 concerne les personnes dont les facultés sont les plus atteintes et qui ont besoin d’une aide permanente. Le niveau 4 concerne les personnes qui ont besoin d’aide pour faire leur toilette, pour s’habiller et pour se lever, mais qui peuvent se déplacer seules.

Le montant des aides versées varie en fonction du niveau d’autonomie de la personne âgée, des frais demandés par son EHPAD, et de ses ressources.

Par ailleurs, les frais d’hébergement peuvent être partiellement couverts par une aide personnalisée au logement, par une allocation de logement social ou par une aide sociale à l’hébergement versée par le conseil départemental. Enfin, si la personne âgée a souscrit une assurance dépendance, elle profite des aides versées en vertu de cette assurance.

Lisa Nadji

Mis à jour le 22 octobre 2021

par Lisa Nadji - Experte Mutuelle Santé

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