Les meilleurs tarifs de la mutuelle santé sur Empruntis
- Accueil
- Mutuelle santé
- Guide mutuelle santé
- Dépassement d'honoraires hôpital
Dépassement d'honoraires en cas d'hospitalisation : comment ça marche ?
⏱L'essentiel en quelques mots
Consulter un médecin entraîne le paiement d’un tarif généralement conventionné qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie. En cas d’acte de chirurgie et d’hospitalisation, il n’est pas rare d’être confronté à des dépassements d’honoraires facturés notamment par les spécialistes (par exemple, l’anesthésiste) ou encore par la clinique privée. Ces dépassements ne sont pas pris en charge par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. En cas d’hospitalisation, pour garantir vos remboursements et minimiser le reste à charge, il faut veiller à :
- vérifier les taux de remboursement appliqués par la Sécurité sociale ;
- consulter la liste des cas d’exonération du forfait hospitalier ;
- en cas de fort dépassement, privilégier les médecins de secteur 1 exerçant en hôpital public ;
- opter pour une garantie hospitalisation renforcée en comparant les mutuelles afin de bénéficier de conditions avantageuses.
Sommaire
- Quel montant rembourse l’Assurance Maladie en cas d’hospitalisation ?
- Quels sont les frais restant à la charge du patient ou de sa mutuelle ?
- Le dépassement d’honoraires en cas d’actes chirurgicaux
- Des taux de dépassements d’honoraires différents
- L’importance de comparer pour trouver la meilleure mutuelle santé selon vos besoins
Quel montant rembourse l’Assurance Maladie en cas d’hospitalisation ?
En cas d’hospitalisation dans une clinique privée conventionnée ou un hôpital public, les frais sont généralement remboursés à 80 % par la Sécurité sociale. Ces frais d’hospitalisation correspondent aux charges liées :
- aux actes médicaux nécessaires pour traiter le patient qu’il s’agisse d’une intervention chirurgicale ou des traitements médicamenteux par exemple ;
- à la rémunération des soignants (infirmiers ou médecins par exemple) ;
- au coût de certains appareils tels que les scanners.
Les 20 % restants, ainsi que certains suppléments ou dépassements d’honoraires appliqués par l’hôpital peuvent être pris en charge par votre mutuelle. Le forfait hospitalier reste en principe à votre charge sauf si vous remplissez les conditions d’exonération.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie applique des taux de remboursement à certains actes réalisés avant ou à la suite d’une hospitalisation. Pour une consultation avec un anesthésiste en préparation d’une opération chirurgicale, vous serez ainsi remboursé à hauteur de 70 %. En revanche, comptez sur une prise en charge de 60 % si vous avez besoin de quelques séances de rééducation après votre intervention.
Bon à savoir
Dans le cas d’une hospitalisation dans une clinique privée non conventionnée, les frais non remboursés par l’Assurance Maladie sont plus conséquents. Une mutuelle est alors essentielle pour les dépassements d’honoraires en chirurgie.
Quels sont les frais restant à la charge du patient ou de sa mutuelle ?
D’autres sommes sont à considérer en dehors des 20 % restant sur les frais d’hospitalisation, comme :
- les suppléments éventuels à devoir pour confort personnel, comme la télévision ou le choix d’une chambre individuel ;
- les dépassements d’honoraires par l’hôpital ;
- le forfait journalier qui est dû par tout patient séjournant à l’hôpital plus de vingt-quatre heures, sauf exception citée ci-dessous.
Le forfait hospitalier n’est pas dû pour certaines catégories de personnes, qui sont donc exonérées. Il s’agit, entre autres :
- des nouveau-nés jusqu’au trentième jour suivant leur naissance ;
- des hospitalisations pour une maladie professionnelle ou encore un accident du travail ;
- une hospitalisation pour un diagnostic d’un coefficient supérieur ou égal à 60 ou un acte thérapeutique lié, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1er mars 2011) ;
- des victimes d’un acte terroriste ;
- des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État ;
- des titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuve ou veuf invalide, d’une pension militaire ou d’une pension vieillesse remplaçant la pension invalidité ;
- des femmes enceintes hospitalisées durant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement, ou dans les douze qui suivent ;
- des bénéficiaires du régime local d’Alsace-Moselle ;
- des enfants mineurs si l’hospitalisation fait suite à des sévices sexuels ;
- des personnes dont l’hospitalisation est causée par une affection de longue durée ;
- des personnes hospitalisées plus de trente jours consécutifs, la prise en charge intervient à partir du 31e jour ;
- des bénéficiaires d’une rente pour accident de travail (dont le taux d’incapacité est supérieur ou égal à 66,66 %) et leurs ayants droit.
Bon à savoir
Dans tous les cas, les frais peuvent être pris en charge en partie ou totalement par une complémentaire santé. Il est par ailleurs préférable, lorsque l’on est senior, de souscrire à une mutuelle avec une garantie hospitalisation renforcée.
Le dépassement d’honoraires en cas d’actes chirurgicaux
Les actes chirurgicaux sont généralement remboursés par l’Assurance Maladie à 100 % de la base de remboursement. Concernant les actes de plus de 120 €, un forfait de 18 € est alors pris en compte. Inutile de préciser que la grande majorité des chirurgiens peuvent fixer leurs honoraires librement.
Ce n’est donc pas une surprise si la plupart des interventions font l’objet de dépassements d’honoraires en chirurgie et ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. Les médecins qui appliquent des dépassements d’honoraires à l’hôpital se répartissent entre trois professions : les gynécologues, les ophtalmologues et les chirurgiens.
Trouver la meilleure mutuelle santé sénior
Des taux de dépassements d’honoraires différents
La part des dépassements d’honoraires est plus faible à hôpital public où plus de 9 médecins sur 10 exercent en Secteur 1 (avec des honoraires encadrés). Dans le cas des établissements privés, on assiste à l’inverse à des dépassements fréquents. Le montant facturé équivaut, en moyenne, au double du tarif appliqué par l’Assurance Maladie.
L’établissement a néanmoins l’obligation de vous informer du montant des actes et des prestations données lors de consultations (diagnostic, soin ou prévention). Cette obligation s’impose aux établissements de santé et aux professionnels de santé qui doivent donc afficher les tarifs de consultation et dépassements d’honoraires ainsi que les conditions de prise en charge. Tout patient a bien entendu la liberté de ne pas accepter.
Bon à savoir
On note des disparités entre régions en France, et une garantie avec une couverture d’au moins 250 % est recommandée lorsque l’on réside en région parisienne ou PACA.
L’importance de comparer pour trouver la meilleure mutuelle santé selon vos besoins
En fonction du type d’opération, la fréquence des dépassements du prix de base appliqué par la Sécurité sociale et le taux de ces dépassements est différente. Ainsi, pour les opérations les plus courantes, on retrouve les montants suivants (en moyenne en France) :
- les césariennes : dépassements d’honoraires à l’hôpital dans 50 % des cas/180 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ;
- cataracte : 58 % des cas/160 % de la BRSS.
- varices : 66 % des cas/190 % de la BRSS.
Pour trouver une garantie avec une couverture adaptée en cas d’hospitalisation, ou de dépassements d’honoraires en chirurgie, n’hésitez pas à utiliser le comparateur de mutuelle.
Trouver la meilleure mutuelle santé sénior