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Qu'est-ce qu'un contrat responsable en mutuelle santé ?

L'essentiel en quelques mots

Aujourd’hui, les complémentaires santé responsables œuvrent de concert avec l’Assurance Maladie. Cette collaboration démarre dès le début des années 2000 avec la mise en place d’actions étatiques pour endiguer le déficit budgétaire de la Sécurité sociale. L’une d’elle se traduit à travers la création du contrat responsable proposé par les mutuelles.

Voici les fondamentaux du contrat responsable en mutuelle :

  • il s’agit d’un dispositif de régulation incitative ayant pour but de promouvoir un comportement solidaire concernant vos dépenses de santé ;
  • avec ce contrat responsable, vous pouvez optimiser votre prise en charge par la Sécurité sociale jusqu’à 100 % via le dispositif “parcours de soins coordonné” ;
  • l’organisme a l’obligation de vous proposer deux actes préventifs par an, couverts à 100 % ;
  • enfin, c’est pour vous un engagement symbolique dans la lutte contre les dépenses impulsives de santé. Concrètement, cela se traduit par la mise en place d’une participation forfaitaire.
Contrat responsable mutuelle
Qu'est-ce qu'un contrat responsable en mutuelle santé ?

Sommaire

Qu’est-ce que le contrat responsable en mutuelle santé ? 

Le contrat responsable est une norme à laquelle tendent aujourd'hui la majorité des complémentaires santé. Les mutuelles dites “responsables” s'appliquent à répondre au cahier des charges du contrat responsable, édité en réponse à la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS).

En 2004, face au constat de déficit budgétaire de l’Assurance Maladie, les Pouvoirs publics lancent le parcours de soins. L’objectif est de sensibiliser les assurés en leur proposant de suivre un itinéraire de soins (choix d’un médecin traitant, etc.). En contrepartie, ils bénéficient d’une optimisation de la prise en charge financière des dépenses médicales de base. En évoluant au sein de ce dispositif, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % par l’Assurance Maladie.

Dans la même dynamique, l’année 2006 se caractérise avec le lancement par les complémentaires santé du contrat responsable

Par cet instrument, les mutuelles responsables agissent pour :

Quelles sont les conditions pour être un contrat responsable en mutuelle santé ? 

Pour qu’une mutuelle entre dans le dispositif contrat responsable, voici les conditions liées à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) exigées :

Toujours dans une logique d’éveil et de sensibilisation au traitement précoce des maladies, les complémentaires santé avec contrat responsable se doivent de vous proposer la prise en charge complète d’au moins deux actions de préventions par an (cf. politique de prévention définie par la loi du 4 mars 2002).

Voici certains axes de prévention soutenus par la Haute Autorité de Santé :

Depuis avril 2015, un plafond vient encadrer les frais d’optique sous contrat responsable. De plus, le renouvellement des lunettes (monture + verre) est limité pour les adultes à un équipement tous les deux ans, mis à part le cas d’une évolution du diagnostic visuel.

💡

Bon à savoir

Les contrats responsables souscrits à partir de janvier 2020 distinguent le matériel d’optique selon une typologie : classe A ou B, avec pour la première un reste à charge zéro.

Quels sont les frais laissés par l’Assurance Maladie à la charge des assurés ? 

Pour inciter les assurés à entrer en pleine conscience dans ce schéma vertueux, l’Assurance Maladie a mis en place des mesures adaptées. 

Voici les dépenses laissées à votre charge :

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