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MUTUELLE COMPLEMENTAIRE SANTE

Pourquoi souscrire à une assurance complémentaire santé ?

La couverture du régime obligatoire d’Assurance maladie est limitée à une partie des dépenses de santé de leurs affiliés. Tous les montants non remboursés seront à la charge de l’affilié. Et ils peuvent rapidement représenter des sommes importantes, lorsque toute une famille est concernée !

Souscrire pour quelles garanties ?

Souscrire une assurance complémentaire santé permet de compléter cette couverture restreinte du régime obligatoire. Elle va couvrir les frais médicaux engendrés par la maladie, l’accident et la maternité.

Les garanties de remboursement peuvent varier de la prise en charge du seul ticket modérateur (TM) – la différence entre le tarif de convention (TC) et le remboursement réel du régime obligatoire – jusqu’au remboursement de plus de 300% du TC (tarif de convention).

Selon les contrats, la nature des prestations garanties peut différer. Le plus souvent, les frais concernent :

  • Consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes
  • Pharmacie
  • Analyses laboratoires et radiographie
  • Optique : monture, verres et lentilles, chirurgie
  • Soins et prothèses dentaires
  • Orthopédie et prothèses
  • Actes de neuropsychiatrie, obstétrique
  • Actes médicaux courants : électrocardiographie, kinésithérapie, rééducation…
  • Hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie
  • Forfait journalier hospitalier

Les formules spécifiques

Certaines formules incluent des garanties spécifiques comme les primes de maternité ou les forfaits naissance ; les vaccins ; les médicaments de sevrage tabagiques, les forfaits pour les cures thermales ou encore les forfaits obsèques.

Des garanties de prévoyance (incapacité, invalidité…) peuvent également venir compléter la couverture.

Par ailleurs, il faut savoir que :

  • la Complémentaire Santé peut être souscrite en individuel ou en collectif via l’employeur (clause d’une convention de travail, par exemple) ou au travers d’associations professionnelles ou non.
  • La souscription peut bénéficier à un ou plusieurs membres de la famille. Pour une mutuelle d’entreprise, certaines garanties peuvent être étendues aux membres de la famille du salarié.
  • Les garanties pour les frais de maladie, de maternité ou d’accident sont viagères, dès la souscription du contrat et jusqu’au décès de l’assuré, sous réserve du paiement des cotisations et l’absence de sanctions. A noter : l’assureur ne peut résilier ni modifier le contrat pour ces garanties-là.
  • Les garanties de prévoyance entrent en vigueur après le délai de carence de 2 ans, et doivent être maintenues tant que l’assuré n’a pas atteint l’âge de la retraite. Là encore, l’assureur ne peut résilier ni modifier le contrat, passé le délai probatoire de 2 ans.
  • L’assuré, lui, peut résilier sa souscription suivant les termes définis dans le contrat.
  • Des ajustements annuels des garanties et des cotisations sont néanmoins prévus selon un indice. Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée sur les motifs éventuels d’un changement de tranche d’âge et/ou d’aggravation des résultats techniques de l’assureur.

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